糖尿病大量蛋白尿，为何还要用激素治疗?

一个47岁男性，6年前查体发现血糖升高而住院治疗，出院后间断服用降糖药，空腹血糖维持在7mmol/L上下，餐后2小时血糖维持在10mmol/L上下，血压基本正常。

4个月前查体发现尿蛋白3+，当时未在意，几天后便出现双下肢明显水肿，血压升高，去当地医院就诊，查尿蛋白定量4.5g/d（正常小于0.15g/d），血浆白蛋白20g/L（正常35~55g/L），当地医院诊断为糖尿病肾病、肾病综合征，给利尿、消肿、降压等治疗，但出院后仍有明显水肿而转来我院治疗。

住院后检查，血压133/80mmHg，尿蛋白定量6.9g/d，空腹血糖5.6mmol/L，糖化血红蛋白5.8%（正常小于6.5%），血浆白蛋白20.3g/L，肾功能正常，自身免疫抗体、风湿三项、ANCA、蛋白固定电泳、抗肾小球基底膜抗体等均阴性，抗磷脂酶A2受体抗体阳性。眼底检查未见异常。

根据检查结果，我们也诊断为肾病综合征，但糖尿病肾病的诊断不能确立。虽然他的糖尿病史超过5年，而且出现了大量蛋白尿。那是为什么呢？

一、什么是肾病综合征？

无论什么原因的肾脏病，只要出现下列4个症状，就诊断为肾病综合征：

①大量蛋白尿，尿蛋白定量≥3.5 g/d；

②低蛋白血症，血浆白蛋白≤30 g/L；

③高脂血症；

④水肿。

其中①，②两项为必备项。

肾病综合征不是一个疾病，而是许多肾脏病的共同表现。容易导致肾病综合征的疾病包括原发性肾病综合征（微小病变性肾病、IgA肾病、膜性肾病等）和继发性肾病综合征（糖尿病肾病，系统性红斑狼疮肾炎，系统性小血管炎肾炎，过敏性紫癜肾炎等）。

也就是说，糖尿病肾病只是肾病综合征的原因之一，但不是说，糖尿病人出现了蛋白尿就是糖尿病肾病。

二、糖尿病人出现蛋白尿，是糖尿病肾病还是非糖尿病肾病？

1、根据2007年NKF-KDOQI糖尿病肾脏临床诊断建议，以下情况应诊断为糖尿病肾脏病：

糖尿病存在大量白蛋白尿；

或糖尿病人存在微量白蛋白尿，但具备下列情况者：

①存在糖尿病视网膜病变；

②1型糖尿病病程超过10年。

2、根据2012年NKF-KDOQI修订版糖尿病肾脏疾病临床诊断建议，糖尿病人出现以下情况应考虑到可能系非糖尿病原因所致：

①无糖尿病视网膜病变；

②肾小球滤过率过慢或过快下降；

③蛋白尿急剧增多或肾病综合征；

④顽固性高血压；

⑤肾沉渣活动表现；

⑥存在其他系统性疾病的症状或体征；

⑦ACEI或ARB开始治疗后2~3个月内肾小球滤过率下降超过30%。

这位患者无糖尿病视网膜病变，而且短时期内出现了大量蛋白尿，所以考虑有非糖尿病肾病的情况。

此外，抗磷脂酶A2受体抗体是原发性膜性肾病的特异性标志物，约75%~80%的抗磷脂酶A2受体抗体阳性是原发性膜性肾病。从这项指标说，他也可能不是糖尿病肾病。

于是，我们给他做了肾穿刺活检，病理学结果为II期膜性肾病，没有合并糖尿病肾病。见图。

三、为什么要给他使用激素治疗？

糖皮质激素具有抗炎、抑制免疫等作用，但可干扰糖代谢，导致血糖升高，称类固醇性糖尿病。所以说，糖尿病肾病禁止使用激素治疗。糖尿病人如果确有使用激素的必要，也必须在强力控糖的措施下使用。

而膜性肾病，如果尿蛋白＞3.5g/d，就是使用激素的明确指征。所以，我们在确保血糖控制的前提下，给他使用了激素治疗，同时联合使用了免疫抑制剂。果不其然，2周内，他的尿蛋白定量从6.9g/d将至2g/d，出院后复查，尿蛋白定量已将至0.5g/d以下，血浆白蛋白恢复正常，水肿消失。

小贴士：

1、糖尿病出现了蛋白尿，不一定是糖尿病肾病，对没有合并有糖尿病视网膜病变的患者，糖尿病肾病的诊断要慎重；

2、对大量蛋白尿患者，肾穿刺活检是最明确的诊断手段；

3、只有明确诊断，才能精准治疗；

4、糖尿病肾病，禁用激素治疗，除非合并有非糖尿病肾病，而且具有激素治疗的指征。