糖尿病教育：患者心态影响疗效

文献标题：Attitudes toward diabetes affect maintenance of drug-free remission in patients with newly diagnosed type 2 diabetes after short-term continuous subcutaneous insulin infusion treatment. 期刊来源：Diabetes care.2012-03;35(3):474-81. 期刊影响因子：7.141
 　　我国学者对新诊断2型糖尿病(T2DM)患者开展的一项研究显示，胰岛素泵短期持续皮下胰岛素输注(CSII)使血糖恢复正常或接近正常后，相比非缓解组，维持无药缓解组能更积极地看待糖尿病，理解治疗重要性，自我治疗能力和依从性更好(如下图)。论文发表于3月刊《糖尿病护理》(Diabetes care)。
 
　　以下是该研究负责人及通讯作者李延兵教授对该研究的背景和意义的深入分析，并结合实例说明了患者心态对疗效的影响，同时附上我国糖尿病领域顶尖专家、糖尿病教育带头人郭晓蕙教授的点评。

　　糖友们，打开心窗 　　新诊断T2DM患者短期CSII后，乐观、积极者无药缓解期更长 　　作者：中山大学第一附属医院内分泌与糖尿病中心 李延兵
　　研究背景及意义

　　近十年的相关研究、包括来自我们中心的临床研究显示，初诊T2DM患者使用胰岛素泵CSII短期(2～3周)强化治疗可改善胰岛β细胞功能，部分恢复第一时相胰岛素分泌及有效缓解胰岛素抵抗，使约半数患者获得>1年、单纯靠饮食和(或)运动控制血糖接近正常(空腹血糖<7 mmol/L，餐后2小时血糖<10 mmol/L)的无药缓解期。

　　饮食控制与适量运动是糖尿病综合管理的基石，良好生活方式培养和自我血糖监测对糖尿病患者保持良好血糖水平起着必不可少的作用。对于初诊T2DM患者，在短期胰岛素泵强化治疗后要获得更长无药缓解期，离不开长期坚持合理饮食、适量运动和自我血糖监测等，因此，端正态度尤其重要。

　　本研究对接受胰岛素泵短期强化治疗T2DM患者进行问卷调查，了解患者对饮食、运动、血糖监测等糖尿病自我管理的认识、对待糖尿病的积极与消极态度、自我管理能力以及依从性等指标，探讨影响患者无药缓解期长短的非药物治疗性因素。与前期研究一致，55.1%随访患者获得>1年无药缓解，与非缓解组相比，缓解组患者文化程度更高、对待疾病态度更为积极、更加认可糖尿病自我管理重要性、具有更好的自我管理能力及依从性，且这些有利因素评分随着时间的推移有进一步上升趋势。相反，非缓解组患者对待疾病的消极态度更为明显，自我管理能力评价及依从性评分更低，此结果与先前相关研究相符，即态度消极糖尿病患者血糖控制较差，而且，伴有抑郁症或抑郁症状的糖尿病患者自我管理水平更差。

　　由此可见，糖尿病患者积极乐观的心理状态、良好的自我护理和疾病管理能力是确保血糖良好控制的重要因素。在今后研究工作中，我们将以此研究结果为依据，重视接受短期胰岛素泵强化治疗初诊T2DM患者对待疾病的态度，开展干预性研究，尤其针对一些态度消极的患者进行临床干预，激励患者正确乐观地面对糖尿病。

　　临床实践指导

　　病例一 ：患者女，三十余岁，个体户，体型较胖， 2009年8月在我院体检，发现体质指数(BMI)26 kg/m2，空腹血糖12.9 mmol/L, HbA1C 9.7%，诊断为T2DM，入我院内分泌科经14天胰岛素泵CSII治疗后血糖恢复正常，胰岛β细胞功能和胰岛素敏感性明显改善，予出院单纯饮食控制和运动，并嘱其1月后回院复诊。但患者至9个月后才复诊，空腹血糖10 mmol/L，HbA1C 7.9%，归为无药缓解失效。

　　根据患者体型、胰岛素泵强化治疗后的胰岛功能等情况，理想的无药物缓解期比我们预想的短，通过随访时交谈及综合评估发现，该患者比较抗拒糖尿病，不愿意相信自己患糖尿病;一提起糖尿病，就觉得非常不开心，更不愿意告诉别人是糖尿病患者;她经常抵不住食物的诱惑，不能坚持糖尿病饮食运动的自我管理，更不愿意检测血糖，这些都是不积极乐观的心理状态。无药缓解失效后，患者更加闷闷不乐，经过我们多次教育和指导，该患者终于接受自己的疾病并主动要求重新学习糖尿病自我管理知识，得到家人和朋友的支持，目前血糖控制稳定。

　　病例二 ：患者男，退休公务员，BMI 25.3 kg/m2，2008年诊断出T2DM，当时HbA1C 10.6%，同样通过短期CSII后血糖控制达标，胰岛功能明显改善。与上例患者不同的是，该患者在随访两年期间血糖控制稳定，每次随访检测的空腹血糖<6 mmol/L，HbA1C<6.5%，胰岛功能保持在良好水平。经过了解发现，患者既非常用心地进行自我管理，又保持乐观心态和良好情绪。在控制饮食总量的基础上进行合理饮食搭配、翻新饮食花样;每天快步行走1小时，周末则约朋友们一起郊游;每周监测血糖，准时到医院随访检查。

　　该患者的行为态度证明了我们这次研究的结果，对糖尿病持乐观态度、理解治疗的重要性且对治疗依从性良好的患者可维持长期缓解。


　　糖尿病教育：知、信、行 　　点评专家：北京大学第一医院内分泌科 郭晓蕙
　　" 该研究的可贵之处在于将糖尿病教育效果评价与治疗结果分析和比较整合在一起，让我们看到治疗缓解组和非缓解组对待糖尿病的态度有明显不同。"

　　研究结果提示，在有着先进技术和使用方便的胰岛素治疗的同时，仍然是知识决定信念，信念指导行动。

　　最近，中山大学第一附属医院陈霭玲、黄知敏等在Diabetes Care上发表了一篇患者对待糖尿病的态度影响胰岛素泵治疗后血糖长期控制的研究，对新诊断T2DM患者住院使用胰岛素泵，经短期严格控制血糖后随访12个月，根据观察期能否不用药达到血糖接近正常而分为缓解组和非缓解组，发现缓解组对待糖尿病的态度、自我管理能力、依从性等都好于非缓解组。

　　尽管研究提示态度和血糖控制相关，但还不能得出是对待糖尿病态度影响血糖控制结果，还是结果对态度也有影响。

　　态度和结果互相影响

　　该研究让我们又一次看到，在使用最精良血糖控制措施时，给予控制血糖知识和技能的指导亦十分重要，但同样接受指导的患者之间结果不同，提示我们不能仅满足于提供糖尿病教育和控制血糖技能指导，重要的是如何使患者掌握这些知识和改变他们的认知和行为。因此，不断评估教育效果，找出问题及时加以干预也许能获得更好结果。当然，我们也必须看到从“知”到“信”、再到“行”是越走越难，目前我们还需要关注探讨如何改变行为的教育方法。

　　另一方面，良好的治疗结果无疑会对态度产生积极影响，会使患者有成就感，会激励患者做得更好，从而进入控制血糖的良性循环。

　　我们这些关注糖尿病的医务工作者应该对每一个新诊断糖尿病患者多下功夫，在疾病之初，用良好血糖控制和有效教育指导帮助患者克服因疾病带来的负面心理感受，代之以积极态度来克服糖尿病。

　　研究已达国际水平

　　来自中国、与教育相关的临床研究发表在Diabtes Care这种糖尿病治疗领域的知名期刊上着实令人欣喜，该研究从立题到设计和结果分析体现了中山大学第一附属医院团队的学术水平已达国际水平。期望有更多糖尿病临床研究在高水平学术期刊上发表，为解决带给全世界巨大负担的糖尿病问题贡献我们的力量。