反复咳嗽，并不是支气管肺炎那么简单，有可能感染了这种死亡率奇高的菌

今年6岁的佳莹，1个月前开始咳嗽，总是连着干咳，运动后明显，在当地医院应用头孢治疗后好转。但是停药后病情反复。半个月前佳莹开始发烧，最高时达到38.7℃，同时，咳嗽加重，在当地医院住院后，体温最高时达到体温最高39℃。考虑到孩子发烧时间较长，肺部感染，在医生的建议下，转往上级医院就诊。

是支气管肺炎吗？

佳莹的血常规中性粒百分比高一点，凝血功能、肺炎支原体抗体、13种呼吸道病原体核酸检测、结核DNA检测都是阴性。

肺炎进行性加重，医生在给予抗感染、抗炎、补液等对症支持治疗的同时，气管镜下可见双侧气道粘膜糜烂，右中间支气管狭窄变形，大量分泌物栓塞，远端通气不畅，右下肺灌洗出血明显，及时给予止血治疗。

佳莹的发热仍然没有缓解，伴有阵发性咳嗽，有痰，不易咳出。医生为她做了痰培养，肺泡灌洗液培养，一般细菌图片检查，结核菌图片检查。医生在她的肺泡灌洗液真菌培养发现产红色素菌落，高度怀疑马尔菲尼青霉菌。经过进一步检查，确诊为马尔菲尼青霉菌。医生介绍，马尔菲尼青霉菌侵袭力强，可引发多脏器衰竭，死亡率奇高。

马尔尼菲青霉菌，也称马尔尼菲篮状菌（Talaromyces marneffei，TM），是一种非常罕见的致病菌，是青霉菌中唯一的呈现双向型的致病菌，一般多发生于免疫力有缺陷或者是免疫功能抑制的人，其致死率非常高，能达到90%以上，是一种严重的真菌病。

温度依赖性双相真菌

马尔尼菲青霉菌在25℃时呈菌丝相，双轮生，少部分单轮生；而在37℃培养时呈酵母相，酵母相为主要致病相。马尔尼菲青霉菌是篮状菌属中唯一的温度依赖性双相真菌。

主要流行区

主要流行于东南亚和我国南方地区，此外，在日本、澳大利亚、比利时、法国、德国、荷兰、瑞典、瑞士、英国、阿曼和美国也有艾滋病合并马尔尼菲青霉菌病病例报告。这些患者大多数都有东南亚旅行史。在该病高流行区，马尔尼菲篮状菌病在艾滋病住院患者中的感染率为4%-16%。在我国，广西和广东报告的病例数最多 ，云南、福建、湖北、重庆和香港等地也均有病例报道。

皮肤表现

皮肤及黏膜表现约40％-80％的艾滋病合并马尔尼菲青霉菌病患者出现皮肤损害。

皮损包括：脐凹样皮疹、丘疹、结节、坏死性丘疹、痤疮样病变、毛囊炎和溃疡，其中脐凹样皮疹多见，类似于传染性软疣，常累及面部、耳部及四肢，偶尔累及生殖器，黏膜损伤与皮肤病变相似，常累及口腔、咽喉、消化系统和生殖器等。

临床表现

全身表现：畏寒、寒战、发热，呈不规则中、高热，乏力、纳差、恶心、呕吐、消瘦、盗汗。

呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、胸腔积液。

血液系统：贫血、血小板减少。

淋巴系统：常见颈部、锁骨上窝、腹部淋巴结肿大。

消化系统：腹痛、腹胀、腹泻、黄疸、肝脾肿大、消化道出血、腹水等 。因腹腔和/或腹主动脉旁淋巴结肿大导致腹痛，以脐周明显，可有剧烈疼痛而无其他原因解释。病变波及口咽部时口腔疼痛，口咽部、上颚粘膜表面亦可见坏死性丘疹，累及食管时出现吞咽时胸骨后疼痛，上述疼痛影响患者进食，严重者无法饮水，流涎。

泌尿系统：肾功能改变，甚至肾功能衰竭。

中枢神经系统：脑膜炎，少见报道。

诊断

TM感染的诊断需要综合评估宿主危险因素（如HIV感染、IEI、流行区旅居史、免疫抑制剂使用、器官移植史等）、临床特征、微生物学检查及病理。其中微生物学检测和病理活检是诊断和鉴别诊断的关键。

诊断依据包括：

①皮肤多发脐凹样或炎性丘疹；

②呼吸系统症状及发热、贫血等全身症状；

③肝脾或淋巴结肿大；

④腹部ＣＴ见典型“三明治”样征；

⑤真菌培养是确定病原菌最为可靠的方法，从体内分离出马尔尼菲青霉菌是诊断马尔尼菲蓝状菌病的金标准。在各标本检查中, 皮肤活检阳性率最高( 83.33%) , 血培养、骨髓培养阳性率也超过 70%, 而其他组织马尔尼菲蓝状菌检出率相对较低。

治疗

目前国内外公认的对马尔尼菲青霉菌最有效的抗真菌药物有：两性霉素B、伊曲康唑。氟康唑、伏立康唑、5氟胞嘧啶等均有一定效果。两性霉素B效果最好，价格不高，但需住院静脉给药，毒副反应大。伊曲康唑口服给药方便，不良反应较少。氟康唑效果差，复发率高。伊曲康唑不推荐作为诱导用药，可作为巩固、维持及预防治疗用药；氟康唑抗菌活性弱，仅推荐作为预防用药。伏立康唑和伊曲康唑体内药物代谢动力学个体差异大，需定期监测血药浓度并根据血药浓度调整用药剂量。

本病是可以治愈的，尽早诊断和治疗是降低死亡率的关键。而培养需1~2周时间，对于具有特征性皮疹者及上述较明显DPSM表现的重症患者，可在等待血培养结果的同时进行治疗。

参考资料

1. 儿童马尔尼菲篮状菌感染诊治专家共识（广东）

2. 艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病诊疗专家共识（2024年更新版）