双重移植成功治疗重型再生障碍性贫血1例

再生障碍性贫血(aplasticanemia,AA)是一种由于物理?化学?生物等因素导致的骨髓衰竭性疾病,临床表现为贫血?出血?感染?重型再生障碍性贫血(severeaplasticanemia,SAA)以及极重型再生障碍性贫血(VSAA)死亡率高,严重威胁患者的生命?目前认为,同胞全相合异基因造血干细胞移植术(MSD-HSCT)是治疗SAA和VSAA最有效的方法〔1〕?对于40岁以上的SAA或VSAA患者,还可以选择强化免疫抑制治疗,但与MSD-HSCT相比,有效率低,复发率高〔2〕?因此,目前大多医院推荐选择MSD-HSCT来治疗40岁以上SAA或VSAA患者?我科于2017年6月为1例43岁SAA患者进行了MSD-HSCT?由于其同胞供者在外周血干细胞采集过程中出现严重不良反应,被迫中止外周血干细胞采集术,所采集骨髓及外周血CD34+细胞数不能达到干细胞植入要求?为了促进干细胞植入,避免植入失败或不良风险,挽救患者生命,我们于患者输注供者外周造血干细胞后的次日,为患者联合输注一份HLA配型9/10相合的非血缘脐血干细胞进行双重移植?双重移植使患者成功获得造血重建,原发病获得缓解,未发生急慢性移植物抗宿主病,至2018年4月无病存活,现报告如下?

1病例资料

1.1病史介绍 患者,男,43岁,自2017年1月出现手指等部位皮肤破损后出血不能自止,2017年5月出现体力下降?渐进性头昏及乏力,遂至当地医院就诊,拟“全血细胞减少”收治?病程中无发热,无恶心?呕吐?腹痛及腹泻,无咳嗽?咳痰,无头痛及视物模糊?体检:体温36.2℃,神志清楚,重度贫血貌,全身皮肤黏膜未见黄染,可见瘀点?瘀斑,浅表淋巴结未触及肿大;颈软,气管居中,胸骨扣压痛阴性,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音;心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平坦柔软,肝脾肋下未扪及,神经系统检查未引出阳性体征?辅助检查:血常规示:白细胞0.4×109/L,中性粒细胞绝对数0.2×109/L,淋巴细胞百分比52.3%,血红蛋白41g/L,网织红细胞0.016×1012/L,血小板6×109/L;外周血Flaer试验阴性;右侧髂后骨髓像提示骨髓增生减低,粒系减低,血小板减少;胸骨骨髓像提示骨髓增生低下,血小板减少,粒系比例明显减低?右侧髂后骨髓活检示:(骨髓)送检骨髓穿刺组织,造血组织容量15~20VOL%,显示骨髓组织增生低下;粒?红比例基本正常;粒系前体细胞少,中?晚及以下阶段散在分布;红系以中和晚幼阶段为主,数量减少;巨核细胞缺乏,间质内淋巴细胞及浆细胞散在分布(图1)?该患者确定诊断为SAA?

1.2治疗经过 患者与同胞二姐HLA高分辨配型10/10相合?于2017年6月为患者进行MSD-HSCT,预处理方案为:环磷酰胺50mg·kg-1·d-1,-5d~-2d(以输注干细胞当天为第0天,移植前为负数,移植后为正数);兔源抗胸腺细胞免疫球蛋白3.5mg·kg-1·d-1,-5d~-2d?2017年7月4日按计划输注供者骨髓采集物总的有核细胞(TNC)计数约为2.8×108/kg(受者体重),CD34+细胞为0.27×106/kg(受者体重);7月5日按计划输注同胞供者动员后外周血造血干细胞?由于供者在外周血干细胞采集过程中出现心慌?胸闷?前胸压榨感?四肢麻木,不能耐受外周血干细胞采集术,被迫提前终止采集?所采集的外周血采集物的TNC为6.433×108/kg(受者体重),CD34+细胞数为0.77×106/kg(受者体重),细胞活力100%?共采集同胞供者骨髓及外周血采集物CD34+细胞数为1.04×106/kg(受者体重)?TNC为9.233×108/kg(受者体重)?患者输注的同胞供者的造血干细胞数量理论上不能满足患者造血干细胞植入的要求,遂于2017年7月6日为患者输注非血缘脐血一份,HLA高分辨配型为9/10相合,男性,血型B+,来自上海脐血库,输注脐血干细胞的TNC为2.44×107/kg(受者体重)?CD34+细胞数为1.44×105/kg(受者体重),细胞活力为90%?患者在干细胞输注后+9d获得中性粒细胞植入,移植后+13d红系植入,移植后+17d血小板植入,造血稳定重建,移植后+1个月复查骨髓提示原发病缓解?环孢素A联合吗替麦考酚酯预防急性移植物抗宿主病(aGVHD)?

1.3并发症 移植治疗过程中出现肺炎克雷伯杆菌败血症和肛周脓肿,经过积极治疗后感染得到控制?移植后+40d出现EBV血症,移植后+2个月出现浅表淋巴结肿大?肝脾肿大,临床拟诊:移植后淋巴细胞增殖性疾病,给予每周输注1次利妥昔单抗(375mg·m-2·次-1),并减撤免疫抑制剂,连续治疗4周后,肿大淋巴结缩小,肝脾回缩,监测EB病毒拷贝数正常?

1.4植入监测 患者移植后+9d外周血STR-PCR提示100%为同胞供者来源,移植后+1个月?+2个月骨髓STR-PCR检测均与同胞供者100%相合;但在移植后3个月开始STR-PCR出现混合嵌合,染色体核型出现混合染色体;至移植后9个月,患者骨髓中STR-PCR显示混合嵌合,非血缘脐血占优势(表1),染色体核型转为46,XY?患者在移植后每个月复查血常规稳定(表2),骨髓像均处于疾病缓解中?患者免疫功能监测见图2?

2讨论

AA是一种造血干细胞衰竭性疾病,SAA和VSAA由于持续粒细胞缺乏?血小板重度减少,导致重症感染?出血的风险高,死亡率极高?2017年中国专家共识指出,对于35~50岁的SAA患者具有同胞HLA全相合供者,可进行MSD-HSCT?同胞全相合异基因干细胞移植治疗SAA可以获得80%以上的5年总生存〔3-4〕?该患者有同胞姐姐两人,HLA配型与同胞二姐10/10全相合,因此我们为患者进行了MSD-HSCT?EBMT手册中指出,对于MSD-HSCT的受者需要输注供者干细胞CD34+细胞数2×106/kg(受者体重)以上才能达到干细胞植入要求,而对于骨髓衰竭性疾病而言,比如SAA,要使受者获得造血干细胞植入,需要输注供者造血干细胞的CD34+细胞数在3×106/kg以上?但本例患者的同胞供者在外周血干细胞采集过程中出现严重不良反应,被迫提前终止采集?总共所采集到同胞供者骨髓及外周血CD34+细胞数只有植入要求的1/3量?此时,摆在我们面前3条路:①冒险再次采集供者的造血干细胞;②患者只输注已采集到的造血干细胞;③加入第三方造血干细胞联合输注,进行双重移植?根据异基因骨髓或外周血干细胞移植供者评估指南,捐献造血干细胞首先保证供者人身安全,在供者不能耐受干细胞采集的情况下,不可以强行进行干细胞采集;而患者是SAA,骨髓造血干细胞与微环境极差,异基因造血干细胞输注量太少,很可能导致患者植入失败或植入不良,死亡风险加大;因此,我们选择第3种方法,为患者输注第三方非血缘脐血进行双重移植,使患者成功获得造血重建,疾病获得治愈,至今无病存活?双重移植是指在同一次移植中的造血干细胞来源于2种不同类型的供体?张晓明等(2003)在建立3种同种异基因骨髓转移植的小鼠模型中发现,与输注一种干细胞小鼠相比,多种干细胞同时输注的小鼠存活时间最长,且aGVHD发生率最低?王晓娜等(2017)对CB6F1受鼠进行2GyTBI后及时回输H-2单倍体相合小鼠双供体来源的脾单个核细胞,结果发现双供体细胞输注小鼠的aGVHD和致死率与经典移植组相比均明显下降?上述2项模型均为双重移植提供了理论基础?徐丽昕等(2011)对5例SAA进行单倍体异基因造血干细胞移植联合脐血间充质干细胞输注,均获得造血重建,4例无病存活?Xu等〔5〕再次扩大样本量,在24例SAA患者中进行单倍体异基因造血干细胞联合非血缘脐血间充质干细胞输注治疗,结果发现双重移植可以促进干细胞植入并且减少重度aGVHD发生,在AA治疗中安全有效?Liu等〔6〕对44例SAA患者进行单倍体移植联合骨髓间充质干细胞移植,除3例患者在移植后早期因并发症死亡,其他所有41例均获得造血重建,其中29.3%患者发生Ⅱ~Ⅳ度aGVHD,发生cGVHD为14.6%,1年总生存率为77.3%?双重移植一般在替代供者的异基因造血干细胞移植中使用,脐血移植?亲缘单倍体移植由于造血干细胞数目少?HLA不完全匹配的原因会出现植入率下降?GVHD发生率增加等风险,影响患者移植疗效?在其中加入第三方细胞其目的在于可以促进目标供者干细胞植入,减少aGVHD发生?本例患者虽然是同胞全相合供者,由于所采集到的CD34+细胞数太少很可能影响干细胞植入,植入失败概率较大,如果患者出现植入失败,也只有进行第二供者造血干细胞挽救移植才能再次挽救患者生命?因此,我们根据双重移植理论,直接为患者输注了一份非血缘脐血干细胞,患者成功获得造血重建,疾病获得缓解?更有趣的是,患者于移植后3个月开始出现混合嵌合,移植后6个月患者造血细胞完全转变为脐血来源,该患者目前移植后近10个月未发生急慢性GVHD,生存质量良好?MSD-HSCT联合非血缘脐血的双重移植尚未有文献报道,本例患者在同胞全相合供者无法提供足够造血干细胞的情况下联合进行非血缘脐血移植获得移植成功,挽救了患者生命,获得临床较好疗效?因此,笔者认为在某些特定情况下,临床上可以考虑尝试新的双重移植方式来治疗SAA?

参考文献略?

原始出处:

韦中玲,黄来全,蒋艺枝,杨玉琼等,双重移植成功治疗重型再生障碍性贫血1例并文献复习[J],临床血液学杂志,,2020,33(03):355-358.