气管导管拔管的快捷指南

气管拔管主要包括四个阶段：①初步计划；②拔管准备；③实施拔管；④拔管后处理（图1）。

初步计划

初步拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并于拔管前时刻保持关注。该计划包括对气道和危险因素的评估。

1.气道拔管危险因素的评估

（1）气道危险因素：建立气道时已明确为困难气道；围麻醉期气道解剖改变、出血、血肿、手术或创伤导致的水肿以等可使气道恶化；外科共用气道、下颌骨金属丝固定、植入物固定和颈椎固定可限制气道操作。

（2）一般危险因素：呼吸功能受损、循环系统不稳定、神经或神经肌肉接头功能受损、低温或高温、凝血功能障碍、酸碱失衡以及电解质紊乱等可使拔管过程复杂，甚至需要延迟拔管。

（3）手术的特殊要求：部分手术要求病人平稳苏醒，避免呛咳和躁动。

（4）人为因素：工具准备不充分、缺乏经验或助手以及与病人沟通障碍等。

2.气管拔管的分类：根据拔管危险因素的评估结果，可将气管拔管分为“低风险”和“高风险”拔管。

（1）“低风险”拔管：指常规拔管操作，气道在诱导期间无特殊，手术中保持正常，如拔管后需再次插管不困难，病人常规禁食且无一般危险因素。

（2）“高风险”拔管：指病人存在术前为困难气道、术中气道恶化、术后插管受限、饱胃、合并一般风险因素等一项或多项气管拔管危险因素，拔管后常需要再次插管且再次插管困难的情况。

拔管准备

拔管准备是检查并优化气管拔管条件，选择气道和全身情况的最佳时机，以降低气管拔管风险，减少并发症。

1.评价并优化气道情况：拔管前需重新评估并优化气道情况，制定拔管失败时的补救措施和再插管计划。检查有无水肿、出血、血凝块、外伤或气道扭曲；套囊放气试验可以判断有无气道水肿，听不到漏气音常需推迟拔管；下呼吸道外伤、水肿、感染、气管软化以及大量分泌物等可限制拔管的实施；胃胀气可压迫膈肌而影响呼吸。

2.评估并优化病人的一般情况：拔管前肌松药的作用必须被完全拮抗以最大限度地保证足够的通气，使气道保护性反射完全恢复以便排出气道分泌物。维持血流动力学稳定及适当的有效循环血量，调节病人的体温、电解质、酸碱平衡及凝血功能至正常范围，提供良好的术后镇痛，防止气道不良反射的发生。

3.评估并优化拔管的物质准备：应准备与插管时相同水平的监护、设备及助手。

实施拔管

气管拔管前的评估和准备非常重要，拔管后的目标是保证病人维持有效的通气。气管拔管可以理解为气道管理逻辑上的延伸，拔管前麻醉医生要制定一套方案来应对拔管失败的突发情况，拔管时准备与插管时相同水平的监护、设备与人员，保证拔管时的安全。理想的气管拔管方法应该是待病人自主呼吸完全恢复，在可控、分步且可逆的前提下拔除气管导管。

拔管需要注意的问题：拔管前需建立充分的氧储备，头高脚低位和半侧卧位是常用的体位，充分吸引分泌物和血液，在吸气高峰时放松套囊拔出导管，置入牙垫防止气管导管被咬。

“低风险”拔管：尽管所有的拔管都有风险，但是对于那些二次插管没有困难的病人，可以选择常规拔管。“低风险”病人可选择清醒或深麻醉下拔管。清醒拔管要求病人意识清醒，可睁眼并遵循指令，自主呼吸规律并达到足够的分钟通气量。深麻醉拔管需在足够的麻醉深度和良好的镇痛基础上拔管。拔管后需要确认呼吸道是否通畅，必要时采用手法或口咽/鼻咽通气道保持气道通畅至病人完全清醒。

“高风险”拔管：主要用于已证实存在气道或全身危险因素，以致无法保证拔管后维持充分自主通气的病人。关键在于拔管后病人是否能保证安全，如果考虑能安全拔管，清醒拔管或其他高级拔管技术可以克服绝大多数困难；如果无法安全拔管，则应延迟拔管或实施气管切开。

（1）相对安全拔管

清醒拔管：与“低风险”清醒拔管无差别，适用于大多数的“高风险”病人。在某些情况下，以下一种或多种技术可能对病人更有利。

瑞芬太尼输注技术：颅脑手术、颌面手术、整形手术以及严重心脑血管疾病的病人，拔管时应避免呛咳、躁动以及血流动力学的波动。输注瑞芬太尼可减少以上反应，使病人在耐管的情况下，意识完全清醒且能遵循指令。成功的关键在于拔管前其他镇静药已充分代谢，调整瑞芬太尼的剂量至既能避免呛咳又能避免清醒延迟与呼吸暂停。

喉罩替换技术：可用于清醒拔管和深麻醉拔管，主要适用于气管导管心血管刺激可能影响手术修复效果的病人，同时对于吸烟、哮喘等其他气道高敏病人可能更有益处，对饱胃病人不适用。维持充分的麻醉深度下置入喉罩，确保喉罩位置正确后拔出气管导管，使用喉罩通气直至病人完全清醒。插管型喉罩亦可应用于气管拔管，纤支镜定位和引导再插管更容易。

气道交换导管（Airway exchange catheter，AEC）辅助技术：当立即重新插管的把握不大时，可在拔管前把气道交换导管、插管探条、Aintree导管、吸痰管、胃管或者纤支镜等工具置入气管内，使气道在需要时能快速重建。AEC既可以作为重新插管的导引，也可以作为吸氧和通气的通道。

（2）不安全拔管

延迟拔管：气道损害严重时常需延迟拔管，延迟几小时或几天待气道水肿消退后再拔管可增加拔管的成功率。

气管切开：当病人由于预先存在的气道问题、手术（如游离皮瓣重建术）、肿瘤、水肿以及出血等在较长的时间内较难保持气道通畅时，应考虑气管切开。

拔管后处理

拔管后可能导致生命危险的并发症不只局限于气管拔管后即刻，拔管后仍应持续管理、监测。

人员配置和交流：病人气道反射恢复、生理状况稳定前需专人持续护理，保证随时能联系到有经验的麻醉医生。回恢复室或ICU时，必须保证清楚的口头或书面交接。

监测和预警信号：需监测意识、呼吸频率、心率、血压、末梢血氧饱和度、体温和疼痛程度。喘鸣、阻塞性通气症状和躁动常提示气道问题，而引流量、游离皮瓣血供、气道出血和血肿形成常提示手术方面问题。

设备：困难气道抢救车应随手可得，配置标准监护仪和CO2监护设备。

转运：“高风险”拔管应在手术室内执行，存在气道风险的病人转运时应有麻醉医生陪同。

气道损害病人的呼吸管理：吸入湿化氧气，监测呼气末CO2，鼓励病人深吸气或咳出分泌物。术后第1天高度警惕创面出血和呼吸道梗阻，第2天拔管是较安全的选择。拔管后应用鼻咽通气道、头高位或半坐位和皮质激素等有助于改善气道梗阻、减轻气道水肿。

镇痛：良好的镇痛可促进呼吸功能恢复，慎用镇静药，积极应用止吐药。