2019医疗“组合拳”出击，拳拳到肉！
2019-01-17 郝兰兰 健康界
回望2018年，多个省份明确取消医用耗材加成，国家卫生健康委多次发文要求建立合理用药机制，全国首个辅助用药目录即将出台，国家医保局主导“4+7”带量采购……这一年，医疗控费“组合拳”应接不暇。
回望2018年，多个省份明确取消医用耗材加成，国家卫生健康委多次发文要求建立合理用药机制，全国首个辅助用药目录即将出台，国家医保局主导“4+7”带量采购……这一年，医疗控费“组合拳”应接不暇。
2019年，围绕这一目标，国家势必继续纵深推进。比如，开启医用耗材流通领域改革，完善药品集中采购，开展DRGs付费试点，推进公立医院绩效考核……琳琅满目的举措，无一不跟医院息息相关。
读懂现行“组合拳”
公开资料表明，2009年至2017年，我国卫生总支出呈倍数增长，2017年达到51598.8亿元。其实，早在2009年，国家实施新一轮医药卫生体制改革时，就把医疗控费作为一项要务，想方设法挤出医疗费用中不合理的“水分”。
特别标志性的文件出在2015年5月，当时国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，其中一个基本目标是，“医药费用不合理增长得到有效控制，卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调；群众满意度明显提升，就医费用负担明显减轻，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。”
同年11月，更为明晰的实施纲领问世，原国家卫生计生委、国家发展改革委等5部门联合出台《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，提出“规范医务人员诊疗行为”“降低药品耗材虚高价格”“推进医保支付方式改革”等八大措施。
自此至今，住院病人人均医药费用增幅、参保患者个人支出比例、卫生材料收入占医疗收入比重等多项指标列入监测范围，且被要求“逐步降低”。
1.药品零加成与连锁动作
国家将医疗控费“第一刀”砍向药品领域。
2017年9月底，全国所有公立医院取消药品加成，提高财政补贴、调整医疗服务价格成为弥补医院政策性损失的两个主要渠道。现实中，各地财政压力普遍较大，医疗服务价格调整的作用相对更凸显。
正如业内人士所言，考虑到患者接受程度，医疗服务价格调整注定是一项“慢工程”。最近两年，全国各地分批调整医疗服务价格，普遍现象是调整项目数量较少，调价幅度偏低，不少医院呼吁加大调价幅度。
事实上，除了从医院端控制医疗费用，国家还希望挤出药品生产、流通、采购等环节导致药价虚高的“水分”。比如，在流通领域，全国推行两票制，部分地区试行一票制；在采购环节，以联合限价三明联盟为代表，推行药品集中带量采购，从而降低价格。
安徽省某公立医院院长告诉健康界，该省药品带量采购弥补了医院70%的政策性损失。而自国家医保局成立之后，带量采购改革提速，标志性动作当属“4+7”带量采购。
刚刚过去的2018年12月7日，由国家医保局主导的“4+7”城市药品集中采购拟中选结果公布。相比试点城市2017年同种药品最低采购价，拟中选价平均降幅52%，最高降幅达96%。国家医保局相关负责人表示，长期以来，看病贵的主要原因之一是药价虚高，集中采购有利于实现量价合一，让患者用上质优价廉的药品。
作为使用药品的主体，医院和医生如何切实保障中选药品的使用量？国家医保局公开表示，将通过药品使用情况纳入医保协议管理、出台支付标准政策、加强对中选药品和未中选药品使用的监测等举措，确保政策落地。
除了抗癌药价虚高，辅助用药、抗生素等药物滥用，成为导致医疗费用过快增长的另一原因。对此，2018年5月，国家卫生健康委出台《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》，通过抗菌药物分级和医师处方权限管理等举措，保障抗菌药物合理使用。同年12月，国家卫生健康委发文表示，将在全国建立首个辅助用药目录，并监测使用重点，科学管理。
至此，药价虚高、药物滥用这些造成“看病贵”的顽疾得以缓解。
2. 医用耗材零加成时代或至
药品之外，医用耗材正成为另一个治理重点。
2017年，国家发改委在《关于全面深化价格机制改革的意见》中提出，要在全国进一步取消耗材加成。虽然目前国家尚未明确全面取消医用耗材加成的时间，但据统计，截至2018年10月，已有广东、辽宁、湖北等15省市宣布2018年底前取消医用耗材加成。
2018年12月7日，深圳市卫生计生委表示，自12月20日起，该市所有公立医院取消医用耗材加成，预计每年医院将减少耗材收入2.47亿元。当然，作为改革联动机制的是，深圳市同步调整974项医疗服务价格。
健康界注意到，国家医保局成立后，频频将目光投向高值医用耗材。
2018年9月5日，国家医保局副局长李滔一行，赴北京积水潭医院调研高值医用耗材管理与使用情况；6天后，国家医保局局长胡静林带队，赴中国医学科学院阜外医院调研高值医用耗材使用管理情况……众所周知，北京积水潭医院以骨科闻名全国，阜外医院的特色学科集中在心脑血管疾病，这些科室均是医用耗材集中使用领域。
经过一番考察，2018年10月27日，国家医保局医疗组牵头人熊先军出席一个会议时表示，国家医保局正在研究制定医院高值耗材改革任务，希望实现降低虚高价格、规范合理使用、监测质量和使用行为管理等目标。
控费，2019正在继续
药品、耗材价格虚高是导致看病贵的重要原因，但并非唯一原因。控制医疗费用不合理增长，还需从医疗行业各个环节入手，建立联动机制。
2019年，以医用耗材零差率、两票制等为代表的耗材流通领域改革，以DRGs付费试点为主的医保支付方式改革、以药品带量采购为主的药品流通领域改革等，或将成为控费主要举措。
1. 流通领域鼎新
两票制，正成为降低医用耗材流通环节加价的举措。
截至2018年8月，已有23省（直辖市、自治区）落地执行耗材两票制。尽管国家尚未确定全面推开医用耗材两票制的时间，但有专家预测，医用耗材两票制可能将在2020年全面铺开。
值得提醒的是，国家医保局此前透露正在制定的高值医用耗材流通改革文件，或将成为2019年出台的一项重点政策。
另外，2019年药品流通领域改革也将纵深推进。专家预判，在“4+7”药品带量采购试点基础上，国家或将在2019年进一步扩大试点范围，并逐步推向全国。
2.医保改革提速
作为连接医疗机构、患者、药企等供应商的桥梁，医保被视为撬动改革的杠杆。
众所周知，医保除了“开源”以提高保费来充盈基金池之外，还具备督促各方从医疗各环节节省费用的作用，核心举措是践行临床路径、推行医保支付方式改革等。
2018年6月，国家医保局局长胡静林赴福建省调研医疗保障工作。他当时表示，福建省在医保体制改革方面提供了可复制的福建模式，值得推广。
同年11月，第三届国家疾病诊断相关分组（DRGs）论坛召开，国家医保局医药服务管理司司长熊先军表示，国家医保局已制订未来3年的DGRs试点工作方案，近期将组织专家制定国家层面的医保DGRs技术框架和分类规则。同时，国家医保局将组织地方申报国家试点城市，与试点城市一起制定DGRs相关配套文件。
同年12月20日，国家医保局印发《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，将在各省选择1-2个城市作为国家试点候选城市，并由试点城市至少选择3家以上的医疗机构开展DRG付费试点。
可以预见，2019年医保支付方式改革将大幅提速。
3.亟待建立预防为重的大健康模式
业内人士知道，旨在控制医疗费用过快增长，国务院印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》早已明确，要加强慢性疾病的预防控制，提高基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目绩效，实施全面健康促进战略，从源头上控制患病率和医疗费用增长。
目前，我国正从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，不少专家建议，要将医保报销政策与居民健康管理相联系，只不过在居民电子健康档案等基础条件尚不完善的情况下，近期实施的可能性较小。
2019年1月，全国卫生健康工作会议召开。名称之变，即可看出国家对民众健康的重视。建立居民电子健康档案与电子就诊卡，将成为各地2019年的重点改革任务。待居民个人健康信息完善且全国联通，健康管理工作或水到渠成。
根据全国卫生健康工作会议部署，针对“看病难”，2019年，国家将重点推行医联体建设、发展远程医疗、做实做细家庭医生签约服务等措施予以破解。与此同时，国家正强化公立医院管理水平，通过推进医疗服务价格调整、开展公立医院绩效考核，督促医院主动控费。
联动机制已经建立，“组合拳”已经打出，控制医疗费用成效如何？身处其中的公立医院将如何与时俱进？健康界将持续关注。
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