术前到底应该禁食禁水多久？

什么是ERAS？我们先来看看官方的解释。ERAS是加速康复外科（enhanced recovery after surgery）的缩写，指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。说白了，就是为了让手术患者尽快康复而采取的一系列证据确凿的措施。这一理念在西方国家已实施多年，在我国尚处于起步阶段。3个月前的《中华外科杂志》发表了《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》¹（以下简称共识），为国内的手术相关科室提供行动指南。对于妇科医生，更具针对性的指南是2015年国际ERAS学会发布的妇科围手术护理指南²（以下简称指南）。

本文整理其中一些有趣的、可能颠覆我们日常认识的一些观点，这些观点均经过循证医学证实，请大家放心食用。是为有趣、有料！

术前到底应该禁食多久？禁水呢？

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共识和指南里都明确指出，术前6小时禁食固体食物，术前2小时禁水。为什么是6小时和2小时呢？研究表明，对于胃动力正常的患者，这些时间足够让胃排空。术前禁食太久，会诱发胰岛素抵抗，增加术后并发症。不仅不需要长时间禁食禁饮，共识里还推荐，对于非糖尿病患者，术前2h饮用400ml含碳水化合物的饮料可以减缓饥饿，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生。

不知道术前来一瓶脉动行不？可以的话，那一定会减轻患者术前焦虑的。

术后给贫血的肿瘤患者输点血，她会恢复更好？！

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如果你有这样的想法，那就大错特错了！研究表明，围手术期输血或使用促红细胞生成素（EPO）与肿瘤的不良预后密切相关。Cochrane系统综述表明，有类似经历的患者更容易发生肿瘤复发。当然，这不是让我们不用血，而是要求临床医生严守输血指征，不能想当然地认为，输点血能让病人恢复更快。择期手术的患者，完全可以通过补铁等治疗纠正贫血后再手术。关于输血的另一个确凿证据：如果术前评估认为输血不可避免，术前输血与术中输血相比并无优势。因此，如果术前贫血又需要尽快手术的患者，无需术前紧急输血，完全可以根据术中实际的失血量或实时的血红蛋白情况，需要多少输多少。

谨记，缺铁性贫血的一线治疗是补铁，减少围手术期输血的最好办法是术中少出血！

术前用抗凝药，你不怕术中出血啊！

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完全不用担心。共识和指南均指出，对于存在静脉血栓高风险的患者，术前就可以用低分子肝素预防血栓。哪些算是高风险的患者呢？恶性肿瘤、化疗、长时间卧床或者复杂手术的患者，都可以在术前就启动预防血栓治疗。研究表明，术前即启用抗凝治疗比术后用更有助于预防血栓形成，而且不会增加术中出血，甚至不会增加硬膜外血肿的发生几率。也就是说，对于硬膜外麻醉的患者，术前也可以使用抗凝治疗。但鉴于硬膜外血肿的危险性，指南建议硬膜外或腰麻患者术前12小时和拔除麻醉导管后12小时之间不能用抗凝药物。

高危患者术后需要持续使用抗凝药物14天，一般需要覆盖整个住院期。对于开腹手术的肿瘤患者，抗凝治疗最好延长至术后28天。抗凝药物最常用最安全的推荐是低分子肝素。也可以使用气压治疗或弹力袜预防血栓，其效果与药物治疗作用相当。两者联合使用，作用更佳。

备皮可以减少手术部位感染？

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这不一定。早在2011年的一篇Cochrane系统综述3就指出，无证据表明备皮可以降低切口的感染率。因此，指南推荐，如果备皮可以避免，比如我们常规的腹腔镜手术，就无需备皮了。相信我们的护士姐妹们听到这点会挺开心。此外，在比较备皮的方法后发现，剪毛比刮毛、使用脱毛膏更好。备皮后立即手术，比如在手术室备皮比在病房提前备皮更有助于降低手术部位感染。问题是，在手术室备皮，毛发可能满天飞增加额外感染机会哦！

其他降低手术部位感染的明确证据包括：对于II类切口，切开皮肤1小时内静脉预防性使用抗生素，如果手术时间超过³小时或者出血超过1500ml，追加一剂；皮肤消毒时氯己定醇比碘伏醇更有效；术前最好洗澡，但用香皂洗澡和用氯己定洗澡对降低切口感染效果一样……在这些细枝末节，甚至鸡毛蒜皮的地方进行研究，临床科研的严谨令人叹服。要知道，西医在上世纪初还是多么稀里糊涂的一个学科，想想那曾经盛极一时的放血疗法都让人后怕，因此医学被称为最年轻的科学也不足为奇了。

作为临床医生，我们不能想当然的认为，就应该这样做，这就是规矩。工作中的任何一步都值得反思和探究，因为任何一步都关系到患者的健康，关系到围手术期患者的康复，ERAS的出发点也在于此。

参考文献：

1. 中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016），中华外科杂志，2016年第6期。

2. Guidelines for pre- and intra-operative care in gynecologic/oncologysurgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS?) Society recommendations. Gynecologic Oncology, 2015.

3. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database System Review, 2011.