包俊敏：下肢动脉载药器具的应用现状与展望

下肢动脉疾病临床治疗近年来最大的变化就是载药器具的兴起，但任何一种治疗方式都有其利与弊。中国医师协会腔内血管专业委员会年会暨2020年腔内血管学大会（Endovascology 2020）上，来自海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）血管外科包俊敏教授分享了下肢动脉载药器具的应用现状和他对未来的展望。

载药技术方兴未艾

无论是股腘动脉还是膝下动脉，原发病变还是再狭窄（ISR），长病变还是短病变，很多情况下离不开载药器具的应用。尤其是药物涂层支架日前也在国内上市，为临床带来新的治疗手段。

临床治疗策略多种多样，包括：CDT/PMT可用于合并血栓的病变；定向旋切可用于短段、多处、分散、近分叉、钙化病变；激光销蚀可用于长段、CTO、ISR病变；DCB可用于非血栓、不太长、钙化不严重的病变；长段、钙化、胯关节病变可使用VMI（Supera）；长段、流出道好、钙化不太重病变可使用Viabahn等。目前，下肢动脉疾病的腔内治疗，仍以血管准备＋DCB＋补救支架的策略。当然，不同病变性质决定不同方法的选择。

DCB面临的挑战

DCB是最常用的载药技术，很多诸多研究已证实其在股腘动脉病变治疗中的有效性，但其本身也面临着一些挑战。对于严重钙化病变，DCB扩张不理想，易出现严重夹层和弹性回缩影响药物的转移和吸收；对于长段病变，DCB难免内膜下通过，残余狭窄和夹层发生率可能更高。所以，单纯的DCB治疗面临很大的技术挑战。

另外，使用DCB+补救支架策略，前提是如何评估血管准备的效果，但是夹层评估带有非常大的主观性，弹性回缩的评估也具有滞后性，这些都对DCB的使用带来困难。因此，对于长段、钙化、CTO等复杂病变，更多时候需要联合治疗，包括：各种球囊、减容方式、支架等的综合运用。

尽管DCB在股腘动脉的疗效确切，紫杉醇在血管壁内长期滞留，可以长时间抑制内膜增生。但是，其存在明显的“晚期追赶”现象，在体内留存时间只有180天。因此，1年内DCB效果非常不错，但是2年、3年中长期疗效，可能就力所不能及了。

DES的应用

目前，国际上主要有两款DES，Zilver PTX和新一代的Eluvia。Eluvia特殊的涂药技术使得药物在体内释放时间更长，可以持续一年以上。而众所周知，支架再狭窄的高峰也在一年左右，因此该技术能够很好覆盖支架再狭窄的高峰期，之后再狭窄发生率遂趋于平缓。相关的Real PTX研究，将150例患者分配至DCB组和DES组，平均病变长度约150 mm，DCB组补救支架率为25.3％。研究结果显示，1年内两者一期通畅率相近，而随着时间推移，2年、3年一期通畅率出现了显著差异。因此，DES比DCB＋补救支架效果更持久，尤其是长段、严重钙化的复杂病变。这与DES的药物释放时间覆盖了再狭窄发生的高峰有关。

另外，自从Katsanos教授提出紫杉醇安全性问题以来，尽管还未有明确证据表明紫杉醇是否与死亡率相关，但是紫杉醇含量的问题还需关注，而DES的紫杉醇剂量远低于DCB。所以，基于药物安全性还未有明确结论的情况下，尽量减少药物的摄入可能更好。所以，DCB＋BMS并不能完全等同于DES。DCB＋补救支架有赖于血管准备的质量和评估。而且，DCB的药物释放和作用时间短于DES，DES随时间延长而获益增大，DES的载药量远低于DCB。

但是，DES也并不完美，仍以标准镍钛支架（SNS）为平台。所以，支架平台的优劣同样对疗效有影响。而且，存在永久异物存留、不能完全避免支架断裂以及胯关节等传统“非支架区”需慎用等问题。
DCB vs. DES vs. 覆膜支架

综上，DCB与DES各具优势。DES在管腔获得，长段、钙化、CTO病变方面具有优势，但是其为永久异物，无法避免断裂等问题的发生。与覆膜支架（CS）相比，同样各具优势。对于ISR，全程病变可选择CS，而局部病变可选择DES。具体对比见表1和表2。

表1. DCB与DES对比

表2. CS与DES对比

总　结

所以，不同支架都有其适应证。对于短段、狭窄性病变、无或轻度钙化、无严重断裂ISR，强调良好的血管准备＋DCB＋补救支架。对于中长段、CTO病变、中重度钙化、严重断裂ISR、跨分叉病变，可以选择DES或者CS。