盘点：呼吸衰竭重要研究精华一览
2016-11-21 MedSci MedSci原创
呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。呼吸衰竭是呼吸生理研究的重要部分，是呼吸系统疾病死亡的重要原因，也是呼吸衰竭监护室（RUCU）建立各种类型机械呼吸装置和呼吸生理功能仪哭的应用，使治疗取得显著疗效。呼吸衰竭单靠临床难以确诊主要依靠动脉血气分析做诊断。【1】JAMA：
呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。呼吸衰竭是呼吸生理研究的重要部分，是呼吸系统疾病死亡的重要原因，也是呼吸衰竭监护室（RUCU）建立各种类型机械呼吸装置和呼吸生理功能仪哭的应用，使治疗取得显著疗效。呼吸衰竭单靠临床难以确诊主要依靠动脉血气分析做诊断。
【1】JAMA：与常规治疗相比SRT并不会减少急性呼吸衰竭患者的住院时间
重症监护病房（ICU）的物理康复治疗可改善急性呼吸衰竭患者的预后。本研究旨在对比急性呼吸衰竭的护理中标准的康复治疗（SRT）与常规ICU护理的差异。
采用单中心随机临床试验设计，地点在北卡罗来纳州威克森林浸信会医疗中心。纳入入住ICU的患有急性呼吸衰竭需要机械通气的成年患者（平均年龄58岁；女性，55%），随机分为SRT（n = 150）或常规治疗（n = 150），随访6个月。
结果共纳入了300名患者，SRT组患者的平均住院时间为10天，常规护理组也为10天。机械通气时间或ICU护理时间无差异。6个月时手柄及手持式测力计的强度、SF-36健康评分、SF-36心理健康得分，或MMSE评分均无效果。6个月时SRT组的SPPB评分、SF-36生理功能量表评分及FPI评分较高。
总而言之，急性呼吸衰竭的住院患者中，与常规治疗相比SRT并没有减少患者的住院时间。（文章详见--JAMA：与常规治疗相比SRT并不会减少急性呼吸衰竭患者的住院时间）
【2】Sci Rep：日本呼吸衰竭死亡患者的特征调查
一般人群中呼吸衰竭死亡的危险因素尚不清楚。这项研究的目的是确定日本人群中死于呼吸衰竭患者的特征。
总的来说，从2004年到2006年，3253例40岁以上的成年人参与日本，山形，高富的年度健康检查。记录2010年底死亡的受试者；27例死于呼吸衰竭（肺炎、N?=?22；慢性阻塞性肺病，N?=?1；肺纤维化，N = 3??；支气管哮喘，??N = 1）。Cox比例风险分析显示男性；高龄，高水平的血浆D-二聚体及纤维蛋白原；较低的身体质量指数（BMI）和总胆固醇及卒中和胃溃疡史是呼吸系统疾病死亡的独立危险因素。分析C统计量，净重新分类改进，综合鉴别改进显示，增加病史和实验室数据显著改善因呼吸死亡的预测模型。
总之，研究者从日本人群的前瞻性队列中，识别呼吸衰竭死亡的危险因素。高龄男性，体重过轻，低胆固醇，高抗凝纤溶，卒中或胃溃疡史的患者因呼吸衰竭死亡的风险较高。（文章详见--Sci Rep：日本呼吸衰竭死亡患者的特征调查）
【3】JAMA：腹部手术后发生低氧性呼吸衰竭的患者使用无创通气更能减少气管插管的风险
本研究旨在评估无创通气是否可改善腹部手术后发生低氧性急性呼吸衰竭患者的结局。
采用多中心随机平行对照临床试验设计，于2013年5月至2014年9月在法国的20个重症监护病房进行了此项研究，共纳入了293例（平均年龄为63.4岁，224名男性）曾接受腹部手术且在术后7天内发生低氧性呼吸衰竭的患者（部分患者呼吸室内空气时氧气压力＜60 mm Hg或血氧饱和度（SpO2）≤90%或呼吸15 L/min氧气时氧气压力＜80 mm Hg，加上呼吸速率高于30/min或临床表现提示出现呼吸肌费力工作/或呼吸困难）。
结果，随机化分组后7天内，包括意向治疗分析，148名NIV组患者49 名（33.1%）接受了气管插管， 145名标准治疗组66名（45.5%）患者接受了气管插管治疗。与标准氧治疗相比，非侵入性通气可明显增加无创通气的时间，且较少的患者出现了健康护理相关的感染。在第90天时，NIV组共有22名（14.9%）患者死亡，标准氧疗组共有31名患者死亡。在气体交换上两组无明显差异。
总而言之，该研究结果表明腹部手术后发生低氧性呼吸衰竭的患者，使用NIV较标准氧疗更能减少气管插管的风险。这些研究结果支持对这些患者应用NIV设置。（文章详见--JAMA：腹部手术后发生低氧性呼吸衰竭的患者使用无创通气更能减少气管插管的风险）
【4】CHEST：呼吸衰竭患者留置动脉导管存在与否和死亡率无关
留置动脉导管（IACS）被广泛地用于在ICU中的血液动力学监测和血液气体分析。IAC的使用也带来了潜在的严重风险，包括血液感染和血管并发症。这项研究的目的是评估IAC的使用是否与机械通气但不需要升压药的患者的死亡率相关。
本研究采用多参数的智能监测重症监护II数据库，在2001年和2008年之间共有>24000例患者住进了贝斯以色列女执事医疗中心重症监护室，并需要机械通气但不需要升压药，被诊断确定患有脓毒症，主要成果是28天死亡率。一个基于患者的人口统计资料、合并症、生命体征和实验室结果的模型估计了IAC位置的倾向。然后对患者进行倾向匹配，McNemar检验来评价IAC与28天死亡率的关联。
研究人员确定了1776例机械通气并符合纳入标准的患者。在IAC和非IAC倾向匹配组之间的最终倾向模型的协变量没有差异。对于匹配的队列，IAC组和非IAC组之间的28天死亡率无明显差异（14.7％ vs 15.2％；OR，0.96；95％Cl，0.62-1.47）。
在机械通气血流动力学稳定的患者中，IAC的存在与28天死亡率的差异无关。验证其他数据集，以及进一步分析在其他子群是很有必要的。（文章详见--CHEST：呼吸衰竭患者留置动脉导管存在与否和死亡率无关）
【5】JAMA Pediatr：高频振荡通气使急性呼吸衰竭儿童预后较差
来自美国阿肯色大学医学中心儿科重症监护室的Gupta等人进行的一项回顾性观察研究显示，与CMV相比，HFOV及早期HFOV使儿童急性呼吸衰竭预后较差。文章近期发表在JAMA Pediatr上。
研究选取Virtual PICU System数据库中2009年1月1日至2011年12月31日期间使用机械通气治疗的儿童（年龄在1个月至18岁）作为研究对象。将符合标准的儿童分为两组：HFOV组和CMV组。HFOV组再进一步分为早用HFOV组和晚用HFOV组。HFOV组和CMV组患者1：1进行倾向评分匹配。早用HFOV组和CMV 组患者也进行类似匹配。对各组的机械通气时长、重症监护室（ICU）停留时间、ICU死亡率和标准化死亡率比（SMR）进行评估。
来自98家医院的9177名患者符合入组标准。其中，接受HFOV的患者902（9.8%）名，而接受CMV的为8275（90.2%）名。（按1：1）匹配对比HFOV和CMV的患者共1764名，而匹配对比早期HFOV和CMV的患者共942名。与CMV患者相比，HFOV及早期HFOV患者的机械通气时长（20.3 vs 14.6天；15.9 vs 14.6天）、ICU停留时间（24.9 vs 19.1天；19.5 vs 19.3天）、死亡率（17.3% vs 8.4%；18.1% vs 8.3%）显著升高。与CMV组相比，HFOV组的SMR更高（2.00 vs 0.85）。与CMV组相比，早期HFOV组的SMR也更高（1.62 vs 0.76）。
研究结果显示，与CMV相比，儿童急性呼吸衰竭应用HFOV及早期HFOV与预后较差相关。该研究的结果与近期发表的“成人急性呼吸窘迫综合征2种通气模式对比研究”结果相似。（文章详见--JAMA Pediatr：高频振荡通气使急性呼吸衰竭儿童预后较差）
【6】Respir Care：无创通气在急性高碳酸血症呼吸衰竭中的应用：医院中的插管率
这是一项观察性队列研究，以前瞻性方式收集数据，作者在法国一家拥有24张床位ICU的大学附属医院观察NIV 的使用情况，时间为3年，呼吸机由护士管理。
共收集242位PaCO2>45mmHg的病人，其中有67位心源性肺水肿，146位慢性呼吸衰竭急性发作，29位是肺炎。整体插管率为15%，ICU死亡率为5%。心源性肺水肿病人插管率4%，慢性呼吸衰竭急性发作病人插管率为15%，其他诊断的病人插管率38%。经调整后非急性期慢性呼吸衰竭与NIV失败有独立关系，也就是NIV使用1小时后pH值<7.30，氧合指数(PaO2/FIO2) ? 200mmHg的患者插管率较高。入院时意识改变与通气设定不会影响结果。
结论：急性低血氧呼吸衰竭使用NIV后插管率可降低至15%，死亡率降至5%。而预测NIV失败的危险因素是NIV治疗后仍存在低氧血症和酸中毒，另外与病人是否存在慢性呼吸系统疾病有关。
Dean Hess 博士的评论是NIV失败常见于ICU内COPD合并高碳酸血症的呼吸衰竭病人。Contou等人研究发现使用NIV可以将插管率降至15%，死亡率降至5%。而预测NIV失败的危险因素是NIV使用后仍存在低血氧与酸中毒，另外与病人本身是否存慢性呼吸系统疾病有关。（文章详见--Respir Care：无创通气在急性高碳酸血症呼吸衰竭中的应用：医院中的插管率）
版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
