心内科值班必备宝典：这 8 大问题见招拆招

月黑风高夜，又到值班时。心脏君，时而疲于奔命，气喘吁吁，时而极快极慢，血流不稳，时而自阻经脉，痛不欲生。


心内值班，风云变幻一瞬间，常使新手惊慌失措。愿此宝典，助你见招拆招，值班不愁。

1胸闷胸痛


心脏君的经脉，自然是指冠脉。冠脉不畅，轻则心绞痛，重则心肌梗死。胸闷胸痛是心内科值班最常处理的情况。


「拉图、抽酶、含硝甘」是胸闷胸痛的「三步曲」，就是指碰到这类病人，做三件事情（1）拉心电图（2）抽心肌酶（CK-MB）及心肌标记物（肌钙蛋白 I 或者 T）（3）舌下含服硝酸甘油。


三步曲虽简单粗暴，但能解决大部分问题。然而，还要注意三点：


（1）如为心梗，肌钙蛋白于胸痛 2~4 h 后才开始升高。因此，怀疑心梗的患者除了胸痛当时抽血，更重要的是 2~4 h 后查心肌酶及心肌标记物。


（2）急性心肌梗死中约 7.86% 患者的心电图完全正常，35.16% 的患者心电图改变无特异性，仅 56.97% 为典型心电图改变 [1]。因此，心电图正常并胸痛症状典型者（持续不缓解并伴出汗），要注意复查心电图，及追踪心肌标记物结果。


（3）症状不典型，含硝酸甘油效果欠佳，要注意鉴别诊断。


鉴别诊断主要包括以下几个方面：


a. 消化系统疾病：反流性食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡、胆绞痛等


b. 胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎


c. 其他心血管疾病：心包炎、主动脉瓣狭窄、主动脉夹层、肥厚梗阻型心肌病


d. 呼吸系统疾病：COPD、肺梗塞、胸膜炎


e. 精神因素：心脏神经症、焦虑症、围绝经期综合征。


其中，消化系统疾病最常见，如鉴别困难，可尝试给予 PPI。


2
心衰


心脏君疲于奔命，气喘吁吁，预示着心衰，是杀招，需要高度重视，马上处理。


心衰抢救也有新手都知道的三步曲，「强心、利尿、扩血管」。然而，知「招」更要懂「招」。


（1）强心：常用 NS20 mL+西地兰 0.2-0.4 mg iv（缓慢推注 10 min 以上）。使用之前注意血钾水平。


（2）利尿：常用 NS10 mL+速尿 20-40 mg iv。如血压不低，建议速尿使用较高剂量，如 40 mg，除利尿外还发挥扩血管作用（15 min 内起效）。查看患者肌酐水平评估肾功能，肾功能不全的患者利尿效果可能大打折扣。可于使用利尿剂后 30~60 min 观察尿量，如尿量没有明显增加，可再追加速尿，或者改用托拉塞米 20~40 mg iv。


（3）扩血管：NS50 mL+硝普钠 50 mg 或 NS40 mL+硝酸甘油 50 mg 静脉泵入。一般硝普钠降压效果会更强。目标为血压下降 30%，或者 SBP 控制于 100~110 mmHg。


（4）其他：如烦躁明显，可给予吗啡 3~5 mg。注意高龄或 COPD 的患者减量，避免呼吸抑制。必要时插尿管，监测尿量。


知「招」懂「招」，最后还要行云流水地使「招」，才算上乘。如何和当班护士配合，以最高的效率打出这套组合拳，是有讲究的。


首先，护士上监护，给予吸氧。值班医生进行鉴别诊断，判断病情，并快速翻查病人的三个数据，心脏射血分数（EF 值）、血钾、血肌酐。通知家属到场，简单告病重。


第二，「强心、利尿、扩血管」的顺序应该是「利尿、扩血管、强心」。因为，速尿推注不限速，可以快速推注完，起效最快。降压对心衰控制常起关键作用，尤其是血压明显升高的患者。而西地兰必须缓慢推注，则放到最后一步。


第三，必要时予吗啡，插尿管。


第四，打完「组合拳」之后，护士给病人抽血化验，包括电解质、肌酐、心肌标记物、NT-proBNP、血常规等。医生完善心电图，并必要时联系床边胸片，再次与患者家属沟通病情。


心衰处理的原则大家都知道，但有时不免乱了阵脚。有的医生利尿不推，先慢慢推 10~15 min 西地兰；有的护士放着药物不用，先抽血。本末倒置，招数虽相同，效果肯定大不相同。


至于心衰的鉴别诊断，特别要注意与 COPD 急性加重相鉴别，详细可参考笔者先前的文章《三类情景 四大快招: 高效鉴别心源性哮喘与 COPD 急性加重》。


3
室上性心动过速


狭义的室上速，粗略包括房室结折返性心动过速（AVNRT），房室折返性心动过速（AVRT）。广义的室上速，还包括房速、房扑、房颤等。室上速较少引起血流动力学紊乱，但如果有，应该考虑电复律。无论哪种室上性心律失常，注意排查诱因，包括：电解质紊乱、缺氧、心衰等。


AVNRT 及 AVRT 处理


（1）刺激迷走神经：Valsalva 动作、催吐、按摩颈动脉窦等，有 20%~40% 的患者可复律。按摩颈动脉窦慎用于怀疑有颈动脉斑块的病人，可能诱发脑卒中，笔者也很少做。如刺激无效，考虑药物复律。


（2）无器质性心脏病，可给予异搏定（5 mg iv），腺苷（6~12 mg iv）或心律平（70 mg iv）等，如一次推注未复律，可重复使用。


（3）有器质性心脏病，予胺碘酮 150 mg iv，如未复律，予静脉泵入维持，1 mg/min 维持 6 h，随后减量至 0.5 mg/min。复律即可停药。


房速、房扑、房颤处理


（1）控制心室率：可选用西地兰、β-受体阻滞剂、地尔硫卓。


（2）复律：房速、房扑、房颤器质性心脏病多见，复律常用可达龙。房扑、房颤复律时注意抗凝，并告知患者及家属血栓风险。


并旁道前传是室上速的特殊类型，处理上有所区别。


（1）旁道前传对血流动力学的影响类似室速，可引起明显血流动力学紊乱，这时应积极电复律。


（2）常用药物如胺碘酮、西地兰、地尔硫卓、β受体阻滞剂均可能加速旁道传导，不能选用。应选用心律平。


4
室性心动过速


室性心动过速（室速）是风险较高的心律失常，可与室颤及猝死相关。然而，并不是所有的室速均需高度紧张。要做到缓急有别，妥善处理。


（1）血流动力学不稳、多形的、极快（230 bpm）或持续增快的室速，不需多想，马上予电复律。室速伴随意识障碍、气促（讲话不连贯）、胸闷胸痛等症状，也可考虑电复律。


（2）血流动力学稳定、单形的持续性室速（大于 30 s），无明显心悸外的伴随症状（意识障碍、气促、胸闷胸痛），应该初辨原因，尽快干预。处理措施包括：


a. 床边备用除颤仪。


b. 鉴别是否室上速并差传、束支传导阻滞或者旁路前传。


c. 处理：如无 QT 延长，则使用胺碘酮，一般先予 150 mg 负荷，10~15 min 后可再给 150 mg，1 mg/min，维持 6 h，随后以 0.5 mg/min 维持，同时加上口服 200 mg tid，以快速达到有效的累积量。QT 延长者禁用胺碘酮，选用利多卡因。一般先予 100 mg，然后以 1~4 mg/min 维持，注意谵妄等副作用，尤其是老年人。如血压可，心衰稳定，应该加用β受体阻滞剂。


（3）非持续性室速（持续小于 30 s；NSVT）：


有症状的或影响血流动力学的 NSVT 可用胺碘酮治疗，可减少心律失常发作，但既不减少猝死，也不恶化预后。


最后，无论哪种情况，都应该排查纠正诱因，包括电解质、用药、心衰及心肌缺血等。详细参考笔者前期文章《一见室速就紧张？缓急有别，妥善处理》（点此查看）。


5
缓慢性心律失常


心脏君，从极快到极慢，都令人不安。处理好心动过缓，先要逐步搞清楚 4 个问题：（1）是否有猝死风险（2）是否可逆（3）是否有症状（4）是否生理性。


（1）是否有猝死风险


III 度或 II 度 II 型 AVB、交替束支传导阻滞或窦停超过 6 s 的患者，有猝死风险，应马上行起搏。


（2）是否可逆、是否有症状


排查有无减慢心率药物、严重心肌缺血、电解质异常等情况，纠正可逆因素。


没有猝死相关的心动过缓，但有心动过缓的症状，或者平均心率小于 40 bpm，应给予药物（阿托品、异丙肾上腺素）提高心率。窦缓可使用阿托品，每次静注 0.5~1 mg，可重复使用。而房室传导阻滞、束支阻滞应使用异丙肾上腺素，因房室结及以下部位迷走神经分布较少，交感神经分布增多。用法为异丙肾上腺素 1 mg+NS250 mL，10 mL/h 起静滴，根据心率调整滴速。一般使心率维持于 40~60bpm。


如果没有猝死相关的心动过缓，无症状，心率大于 40 bpm，可以暂时观察。


（3）是否生理性


恰恰生理性的心动过缓，夜间值班的时候多见，生理性的显然不需要处理。运动爱好者、体力劳动者静息心率可为 40~50 bpm，睡眠时心率可慢至 30 bpm。正常人睡眠时心率可慢至 40 bpm。房颤出现长 RR 小于 1.5 s，尤其在夜间，是正常现象，并不提示房室传导阻滞，房颤RR大于 5 s 才有起搏器适应症。心率 130 bpm 以上出现文氏现象，则很可能是生理性，并不是房室结传导阻滞。


6
少尿


尿量很重要，尤其对于心衰病人。少尿、无尿，二话不说先推利尿剂？这么简单粗暴就不好。处理上可分 5 步：


（1）确认尿量记准了没，比如很多患者忍不住大便和小便一起拉。


（2）鉴别容量够不够：是否有口干？皮肤是否干燥？统计近数日出入量，是否有过度出超？是否过度利尿？可以尝试补液实验，予 5% 葡萄糖盐水 250~500 mL 静脉点滴，于 30 min 内滴完，观察尿量变化。


（3）排除了容量不足，可先推利尿剂观察。


（4）如仍然少尿，建议插尿管。目的是解除可能的下尿路梗阻，并方便记尿量。


（5）插尿管后如确认尿少，即启动急性肾损伤（AKI）的相关处理，包括：


a. 复查血肌酐。


b. 纠正感染、心衰、泌尿系梗阻等潜在可逆因素。


c. 调整药物：停用 NSAID、一二代头孢、氨基糖甙类药物等肾损药物。暂停 ACEI/ARB。


d. 增加利尿剂的使用量或更换利尿方法（如利尿合剂，或使用托拉塞米、托伐普坦），必要时透析。


7
发热


心内值班，发热是给 NSAID，还是给激素？相信不少人纠结过这个问题。


最近 NSAID 类药物心血管相关的风险得到空前的重视。两项大规模的对照的临床试验中发现 NSAID 用于治疗 CABG 围手术 10～14 天的疼痛，心肌梗死和中风的发生率增加 3.4 倍。这提示冠心病、脑梗塞等心血管血栓高风险的人群，短期使用 NSAID 也是有风险的。 


因此，冠心病、脑梗塞等心血管血栓高风险的人群，如需退热，选择糖皮质激素可能更加合理。


8
介入术后并发症


心内也是手术科室，手术相关并发症的处理需要高度重视，常是医疗纠纷的源头。


常见的包括穿刺点血肿、动静脉瘘、急性支架内血栓、起搏导线脱位、心脏穿孔、心包填塞、起搏器术后囊袋血肿、感染等等。这里赘述的话可操作性并不强，总的原则是马上报告上级医师，同时报告手术医师，及时处理。


零零散散一些感悟，与大家分享，希望对心内科值班的童鞋有所助益。谢谢