心血管难题解惑：70岁以上ACS患者该保守治疗，还是介入治疗？

老年急性冠脉综合征（ACS），是成年人急性冠脉综合征的一部分，是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTE-ACS）和不稳定型心绞痛（UA）。前几日的GW-ICC大会上，来自中国人民解放军总医院的卢才义教授给大家分享一下老年ACS患者的介入治疗，对于高龄高危的ACS患者，卢教授在治疗上有什么观点呢？我们一起来看看吧！

老年ACS的疾病特点及治疗现状

老年人的ACS以非ST段抬高的心梗为主，临床表现常常不典型。不典型到什么程度呢？大约有一半的人是典型的胸痛，或者有典型的心电图表现，或者心前区疼痛。另外，有约10%的患者没有症状，那么，剩下的40%多都是不典型的。这部分人群的不典型常常表现为：

首发症状不典型

不到半数老年ACS患者以胸闷或心前区疼痛就诊，5%-10%为无痛性急性心肌梗死；

疼痛部位不典型

疼痛部位可出现于腰背部、颈部、手指、牙床、咽喉；

心电图表现不典型

老年ACS患者的另外一个特点就是冠脉病变较严重，常表现为多支病变及弥漫性病变，而且这种表现跟年龄不平行，跟病情和他的症状表现也不平行。不是说病得重的就病变重，也有可能没有症状的，反而他的病变非常严重。

此外，老年ACS患者常伴有多种合并症，如房颤、脑血管、外周血管等，这些都会影响临床的治疗决策。

老年ACS合并疾病多

老年人ACS治疗上有很多矛盾点，如出血和凝血，既要抗凝、抗血小板，但老年患者的促凝因子和凝血因子都是变化的，这时候又容易出血，又容易血栓形成，所以在选择用药的时候，要针对老年人群特殊地思考。

老年ACS的治疗现状

老年ACS患者的血运重建术，是随着年龄的增高反而下降的。在PRAIS-UK研究中，大家可以看到60岁以上的人还有18.9%的患者接受血运重建术，而到80岁以上时只有3%左右。

注：PRAIS-UK研究是一项前瞻观察性队列研究，纳入来自英国56个医学中心的1046例NSTE-ACS患者，随访6个月，比较不同年龄人群间的基线特征、治疗方案等。

可以看出，老年ACS接受介入治疗的比例，年龄越大接受治疗率越低。说明老年ACS的治疗要求很高，因为复杂、高危、困难，所以介入治疗进行的少。

指南中涉及老年ACS介入的内容

既然，老年ACS的介入治疗难度高，那相关指南有哪些建议呢？

2015年ESC发布的非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）指南最大的更新在于进行了分层，极高危、高危和中危均需进行介入治疗。

2015 ESC NSTE-ACS指南推荐治疗流程图

极高危（下表5）就是有血液动力学障碍，恶性心律失常，极端的并发症等，需要2h内进行介入治疗；高危（下表6）症状较重，需在24h内进行介入治疗；中危（下表7）包括器官功能障碍、之前做过PCI手术或者搭桥手术、患有糖尿病等，需要在72小时内进行介入治疗。

2015 ESC NSTE-ACS指南推荐介入治疗策略

到2017年的ESC指南关于ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗更新并没有太大的不同，依旧不常规推荐延迟支架（PCI）治疗等。但在老年人的治疗上，并没有明确的说法，指南上明确指出年龄不是行急诊PCI的限制条件，最终决定老年ACS的介入治疗条件，还是要考虑患者的预期寿命、安全性、器官功能等综合影响因素。

卢教授指出，有强烈的证据支持为ACS患者行急诊PCI时，经验丰富的术者选择桡动脉为默认的穿刺途径。急诊PCI选择第二代DES。

2017 ESC ST段抬高型心梗管理指南再灌注治疗建议

而2018年的ESC/EACTS心机血运重建指南中也没有单独针对老年ACS介入进行相关的论述和推荐。但其中有关于心衰、糖尿病、慢性肾功能不全、心脏瓣膜并、外周动脉疾病患者的血运重建内容，都与老年ACS患者的疾病特点或多或少有关系。

所以，卢教授总结说，现行ESC、AHA/ACC指南对老年（高龄）ACS患者选择何种治疗决策未作出独立推荐，都是基于风险评估评分决定是否行更为积极的介入策略。医生对于积极介入治疗的获益存在一定担忧，是因为循证依据较少，高龄本身死亡率的预测因素等。比较高龄患者保守治疗与介入治疗的研究，对这一人群的治疗决策具有重大的借鉴意义。

保守治疗还是介入治疗？大型临床研究来说话

近年以老年NSTE-ACS患者为主体的研究主要有以下四个：

其中After Eighty研究纳入457例≥80岁以上的临床稳定的NSTEMI或不稳定心绞痛患者。排除标准为：临床情况不稳定如持续性胸痛、具有其他缺血症状或体征，心源性休克、持续性出血问题、预期寿命＜12个月及影响研究进行的精神障碍。患者随机接受介入治疗（通过早期冠脉造影评估患者是否适合进行PCI、CABG或药物治疗）或单纯最佳药物治疗。

该研究中患者高血压、糖尿病、卒中病史和心梗病史比率高于FRISC II，ICTUS和RITA-3试验人群，患者合并症情况也高于其他研究，接近于社区人群水平。

After Eighty研究主要终点事件组分发生率

上述研究的结果表明，既往登记研究、汇总分析等提示高龄患者可从介入治疗中获益。且在After Eighty研究中，80岁及以上NSTE-ACS或UA患者介入治疗较保守治疗可显著降低主要终点事件。

所以，卢教授说虽然我们现在没有完备的指南，但是根据老年ACS的特点：高龄高危复杂（病情），钙化迂曲成角（病变）。我们可以从精确分层来保证介入的安全性，精准介入来保证介入治疗的效果，以及通过精细操作来实施介入的技术改良。当然，未来还需要更多的老年ACS介入治疗研究来更新指南和专家共识。