累及脊柱的Rosai Dorfman病3例
2019-03-28 王军 孙亦雯 曲华毅 中国脊柱脊髓杂志
病例1，34岁，男性，无明显诱因出现左下肢麻木疼痛2年，加重2周。查体：患者自行步入病房，营养良好，全身浅表淋巴结未触及肿大，腰部有轻度压痛及叩击痛，左下肢放射痛，双下肢肌力正常，会阴区感觉正常，双侧膝腱反射及踝反射正常，病理征未引出。
病例1，34岁，男性，无明显诱因出现左下肢麻木疼痛2年，加重2周。查体：患者自行步入病房，营养良好，全身浅表淋巴结未触及肿大，腰部有轻度压痛及叩击痛，左下肢放射痛，双下肢肌力正常，会阴区感觉正常，双侧膝腱反射及踝反射正常，病理征未引出。大小便力量正常。腰椎正侧位X线片未见明显椎体及附件成骨或溶骨性改变，MRI示L3椎体异常信号，L3～L5椎管内可见异常软组织影（图1a、b）。全身骨扫描示L3椎体及L3～L5椎管内病变、顶骨、右侧髋臼及坐骨放射性浓聚，其他部位未见明显放射性异常浓聚。初步诊断：L3椎体、顶骨、右侧髋臼及坐骨多发骨破坏，不排除恶性肿瘤骨转移可能。因患者存在下肢放射痛，行L3～L5后路病灶刮除、减压内固定术，其他部位未给予手术干预。刮除病变组织病理检查可见弥漫浸润的淋巴细胞及浆细胞，浆细胞分化成熟，可见吞噬现象（图1c、d）；免疫组化染色：S-100（+）（图1e），CD68（+）（图1f），CD3、CD20、CD138、CD38、Kappa、Lambda部分细胞（+）。CD21（FDC+），Ki-67（10%+）。病理科医生会诊认为该患者全身骨显像显示多发骨质破坏，但年轻且无恶性肿瘤病史，结合病理学特点符合RRD，侵及骨骼表现，暂不考虑转移癌可能，诊断为多发RDD。术后患者症状缓解明显，随访期间未见手术部位肿瘤复发表现，术后3.4年拆除腰椎内固定（1g~j），同时其他部位未见病变进展。
病例2，61岁，男性，健康体检时发现骶骨异常信号2个月。查体：患者自行步入病房，营养良好，全身浅表淋巴结未触及肿大，腰骶部表面皮肤无红肿，皮温不高，有轻度压痛及叩击痛，无双下肢放射痛，双下肢感觉运动正常，会阴区感觉正常，双侧膝腱反射及踝反射正常，病理征未引出。大小便力量正常。骶骨MRI可见S2、S3椎体异常信号，T1加权低信号，T2加权高信号，病变局限于椎体内，周边未见明显软组织包块，无明显炎性反应区（图2a、b）。实验室检查：血、尿常规正常，红细胞沉降率及C反应蛋白（CRP）正常。诊断：良性病变可能性大，S2～S3血管瘤可能性大，Ⅱ型糖尿病。行局部病灶刮除骨水泥填充（图2c），术后恢复良好，无相关并发症发生。病灶刮除病变组织病理结果示骨小梁间可见淋巴细胞、浆细胞浸润，其间可见泡沫状组织细胞样细胞，部分细胞内可见吞噬的淋巴细胞成分；免疫组化染色结果：血管：CD31（局灶+），CD34（局灶+），ERG（局灶+）；淋巴细胞：CD3（局灶+），CD20（局灶+）；浆细胞：CD38（局灶+）；泡沫样细胞：S100（+），CD68（弱+），CD163（+），CD1a（-）。病理科医生会诊意见考虑RDD可能性大。随访1年未见病变复发。
病例3，44岁，男性，无明显诱因出现右侧腰背部疼痛1年半，加重1月余。查体：L2、L3棘突处压痛明显，腰部活动受限不明显。腰椎正侧位X线片示L2~L3椎体附件硬化性改变（图3a）。腰椎增强CT示L2、L3椎体右侧上、下关节突可见膨胀性骨质破坏，其内可见软组织低密度影，增强扫描可见强化，椎管内未见明显异常密度软组织占位表现（图3b、c）。PET-CT示L2、L3椎体右侧椎弓根处可见结节样FDG代谢增高影，CT于相应部位可见膨胀性骨质破坏影，病灶周围未见软组织密度影，其他部位未见明显放射性异常浓聚。初步诊断：L2～L3关节突关节及附件恶性肿瘤可能性大。行L2～L3椎板及附件切除、后路内固定术（图3d～f），术后腰背部疼痛症状明显缓解。病灶刮除病变组织病理结果示：骨小梁间可见呈巢片状分布的组织细胞样肿瘤细胞，胞浆丰富，背景可见淋巴细胞及中性粒细胞，散在多核巨细胞，少数细胞胞浆内可见吞噬中性白细胞及淋巴细胞，免疫组化染色结果：CK（-），Vimentin（+），SMA（部分+），desmin（-），S-100（+），CD34（-），SATB-2（-），LCA（-），CDla（-），Langerin（-），Sox-10（-），CD68（+），HMB45（-），MelanA（-），EMA（灶+），KP-1（灶+），CD30（-），ALK（-），CD20（-），PAX-5（-），CD15（-），CD2（-），CD3（-），CD5（-），CD7（-），CD4（-），CD163（灶+），Lysozyme（灶+），CD43（-），Ki-67（5%+）；原位杂交：EBER（-）。病理科医生会诊意见：符合组织细胞增生性病变，考虑为RDD。随访9个月未见病变复发。
讨论
目前认为RDD的发病机制可能为：病原体感染致病，病毒（如EB、HHV-6、HHV-8）或微生物（如克雷伯菌）感染，遗传易感性或机体细胞免疫功能障碍缺陷，部分患者伴有低白蛋白血症、高丙种球蛋白血症、恶性组织细胞肿瘤、自身免疫性疾病如溶血性贫血、自身免疫性淋巴组织增生、类风湿关节炎，因此推断可能同免疫功能异常相关；细胞因子调节异常。该病主要发生在淋巴结内，43%的患者可发生于淋巴结外，其好发部位依次为皮肤、上呼吸道、软组织、眼眶、骨、唾腺、乳腺和中枢神经系统。RDD可以分为单发和多发，有2处及以上病变，每个病变在位置上彼此不紧邻，各处病变同时发病或陆续发病，陆续发病者后发病的部位不在初发部位及附近，各处病变的病理组织学表现及免疫表型相似，且符合RDD的特征，即可考虑为多发RDD。
黄海建等报道7例多发性RDD患者，肿块分别位于左手臂皮下、甲状腺、气管旁；左上颌皮下、右颊皮下；左胸壁皮下、右腹股沟皮下；双侧颈部皮下；有胫骨上段、右大腿皮肤；右额叶、大脑廉旁；双侧颈部淋巴，前6例均位于淋巴结外组织，而第7例位于淋巴结内。我们收治的3例患者中，病例1为原发于骨的多发RDD，累及L3附件、顶骨、右侧髋臼及坐骨等部位。
对于多发RDD，有学者建议行18F-FDGPET-CT明确病灶累及范围，可能对治疗的选择有一定的帮助。累及骨骼系统的RDD好发于20～30岁年轻人，男性多见，常表现为颈部无痛性淋巴结肿大，90%患者可出现血沉加快，白球比倒置，部分患者可出现体重减轻、中性粒细胞、类风湿因子和抗核抗体升高，正细胞性贫血等表现，部分患者伴有低白蛋白血症、高丙种球蛋白血症、恶性组织细胞肿瘤、自身免疫性疾病如溶血性贫血、自身免疫性淋巴组织增生、类风湿关节炎等。但本组3例患者未见上述指标的改变。以累及骨骼为首发症状的RDD患者伴局部淋巴结肿大、发热等临床表现并不多见。结合本中心报道的3例累及脊柱及骶骨的RDD和文献回顾结果，累及肢体的RDD患者多数可出现肢体肿胀疼痛症状，累及脊柱的RDD患者可表现为腰背部疼痛及下肢神经根放射症状，部分病变可发生于椎管内，累及脊髓神经系统，少数患者可无明显的局部症状。
回顾以往文献发现，骨RDD好发于年轻人，儿童及老年患者少见。临床表现多种多样，包括骨痛、肿胀、活动障碍等表现；影像学提示病灶处呈溶骨性骨质破坏，部分患者可伴病理性骨折，因此在初诊时大部分患者易被误诊为骨肿瘤。本组病例患者平均年龄同文献报道相比较大。同时病例2患者无明显临床症状，仅在体检时发现，轴位CT表现为“蜂窝状”改变，易被误诊为血管瘤。在术中病灶刮除时，发现病灶血供情况明显不如血管瘤丰富，此表现也不符合典型血管瘤的术中表现，说明部分骨RDD可发生于中老年患者且可无明显临床症状。
由于骨RDD临床症状及影像学表现不具有特征性，经常误诊为肿瘤或其他炎症性病变，RDD的确诊主要依靠细胞形态学及免疫组织化学标记。组织学形态及免疫组织化学检查是确诊的唯一依据。RDD镜下特征为组织细胞表现为经典的“伸入运动（emperipolesis）”，该特征通常不明显，易被其他炎症性改变掩盖。其特征性形成不规则结节状结构，结节间纤维组织增生和炎症细胞浸润，部分纤维组织呈束状或编织状排列。病变中央区是簇状或弥漫片状分布的增生的组织细胞；细胞呈椭圆形或多角形，体积较大，胞浆丰富，胞浆内可见嗜酸性颗粒或空亮表现，有圆形或卵圆形泡状核，可见嗜碱性小核仁；部分组织细胞胞浆内可见吞噬有单个或多个形态完整的淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞或红细胞，这种组织细胞吞噬现象对于RDD的诊断具有重要价值。病变周边区域为数量不等的成熟浆细胞、淋巴细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，部分病例中性粒细胞丰富可形成微脓肿。RDD具有以下组织学特点：吞噬炎性细胞的组织细胞数量少，吞噬现象不显著，故不易被查见；增生的组织细胞可为梭形，常呈模糊的编织状或席纹状排列，伴散在的淋巴细胞和浆细胞浸润；骨RDD的间质纤维化反应明显；免疫组化结果主要表现为组织细胞S-100、vimentin及CD68表达阳性，CD1a、EMA、SMA及CD34呈阴性表现。病例2患者轴位CT表现为“蜂窝状”改变，易被误诊为血管瘤，因此注意同血管瘤进行鉴别。对于多发病变患者，需同转移癌和多发骨髓瘤相鉴别。
RDD的病因尚未明确，一般呈良性经过，但容易局部复发，甚至发生转移。其预后较好，大多数患者呈良性病程，部分患者症状可自行消退或自愈。目前对于RDD的治疗仍存在争议。有文献进行总结报道：对于大部分无明显症状的患者可不需要相关治疗，对于症状明显者可考虑手术干预。对于局部病灶且有症状患者，采取手术治疗，若手术后存在残留病变，无症状者可进行随访观察，有症状者可采取放疗，如放疗后仍出现疾病进展，可给予药物治疗，包括激素、利妥昔单抗、伊马替尼、干扰素、长春新碱、甲氨蝶呤等；全身病变或侵袭性病变且有症状者，可给予药物治疗，包括激素、利妥昔单抗、伊马替尼、干扰素、长春新碱、甲氨蝶呤等；局部病灶、全身病变或侵袭性病变且无症状者，若累及重要器官有威胁生命者，可采取手术治疗，否则可考虑随访观察（图4）。
Rivera等对2例颅内RDD手术治疗后复发患者采用化疗CHOP方案，2例患者7年内肿瘤无进展。Pulsoni等对80例Rosai-Dorfman病进行对比研究，结果显示未接受治疗或只接受激素治疗的患者治愈率高于接受手术、放疗或化疗的患者，因此认为对于未形成巨大肿块或未威胁到重要器官的Rosai-Dorfman病患者无需治疗。病例2患者在术中仅将病灶刮除后用于病理学检测，未进行其他手术处理，术后1年复查未见复发表现。回顾以往文献发现，对于有明显症状的患者，多采用手术治疗，而对于无明显症状者，手术以获取标本明确病理诊断作为主要目的，即切开活检手术。虽然化疗对于部分患者有效，但仍缺乏大样本临床试验数据的支持。对于部分病例，激素治疗、放疗及化疗可能有效。免疫学研究显示，免疫系统紊乱可导致该疾病，皮质类固醇疗法对其有较好的疗效。治疗包括应用抗生素、类固醇激素、外科手术切除、放疗和化疗等，但尚无系统的治疗方法。
骨RDD预后较好，大多数患者呈良性病程，少数可自行消退。既往文献报道对于有症状的患者行手术切除后，复发率较低。因此对于该病的治疗，明确病理诊断至关重要。王蔚等报道2例RDD患者，分别累及右胫骨近端和甲状软骨，手术切除后分别随访3.3和2.5个月，未见病灶复发。Lewin等报道1例7岁男性患者，右掌骨溶骨性病变伴病理性骨折，经病理活检证实为RDD，行病灶刮除内固定术，复查2年未见复发表现。Hamels等报道1例1.5岁男性左桡骨远端溶骨性病变并伴病变周围骨膜反应，活检证实为RDD，手术切除后复查3年未见复发。Pavlovskaia等报道3例累及骨的RDD，病变部位分别为股骨、髂骨和胫骨，经病灶刮除后定期复查，其中一例患者9年后出现淋巴结受累表现，但原发病灶未见复发征象。
由此可见，骨RDD经病灶刮除后复发率确实较低，本组病例也证实此结论。但骨外RDD较累及骨的RDD，复发率明显升高。有文献回顾性分析了13例RDD患者，其中10例为淋巴结外病变，2例淋巴结内外均存在病变，1例为淋巴结内病变。10例结外病变中6例位于中枢神经系统，3例位于鼻腔和鼻旁窦，1例位于皮肤，13例患者接受手术治疗后，10例（77%）患者未见复发，3例（23%）患者出现复发，2例患者复发后出现局部转移。因此RDD手术治疗后仍有复发及转移可能，因此长期随访是十分必要的。
综上所述，累及骨的RDD发病率较低，通常为良性病变或自限性病程，但其自然病程尚不明确。对于有明显临床症状的患者，建议采用手术治疗，而对于无明显症状者，手术获取病理标本明确诊断应作为主要目的。
原始出处：
王军,孙亦雯,曲华毅,汤小东,杨毅,梁海杰,沈丹华,郭卫.累及脊柱的Rosai Dorfman病3例报告[J].中国脊柱脊髓杂志,2019,29(01):91-95.
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好文章，点赞啦！认真学习，谢谢分享给广大同好！
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