Lancet子刊：中低收入国家为什么儿童肿瘤生存率低？

随着治疗策略的优化、护理水平的提高，发达国家儿童癌症5年生存率已超过80%，而中低收入国家患儿预后的改善步伐要落后不少。据估计，全球近40万新发儿童癌症病例中超九成发生在中低收入国家，但在这些医疗资源相对紧缺、护理质量堪忧的地区，患儿5年生存率仅在10%（低收入国家）到55%（中等偏上收入国家）之间。

为了降低儿童癌症死亡率，这些地区往往会采用强度更高的抗癌策略，导致治疗相关毒副作用发生风险增加。比如，在采用发达国家中开发的高强度治疗方案后，撒哈拉以南非洲地区癌症患儿的无事件生存率竟然出现了下降，而采用根据中低收入国家医疗资源、治疗挑战制定的低强度治疗方案后，患儿的总体生存率却发生明显升高。由于既往的相关研究主要集中于高收入国家，人们对于中低收入国家儿童癌症治疗相关死亡风险的了解甚少。

近日，美国圣裘德儿童研究医院 Bella S Ehrlich及Asya Agulnik 等研究者于 Lancet Oncology 发表题为 Treatment-related mortality in children with cancer in low-income and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis 的文章，通过系统性综述兼Meta分析研究，发现在中低收入国家，每15名患儿中就会有1人会死于治疗相关的并发症，其中感染、脓毒症是治疗相关死亡的主要原因，在所有儿童癌症发生死亡的病例中，治疗相关死亡占比三分之一。尽管治疗相关死亡在中等偏上收入国家已经逐年降低，但是在中等偏下收入和低收入国家却未见明显改善。

具体来说，这项研究最终纳入了来自66个国家地区的共501项研究（图1），涉及68,351名21岁以内、接受抗癌治疗（包括手术、化疗、放疗等）的患者。按照世界银行2021年分类，中低收入国家又分为低收入、中等偏下收入和中等偏上收入国家（中国属于中等偏上收入国家）。所有在治疗期间出现且不伴有癌症复发或进展的死亡都算作治疗相关死亡（如诱导期死亡）。

图1. 最终被纳入研究的地域分布图。注：n为纳入的数量，灰色表示无该地区研究被纳入

研究中涉及的肿瘤类型包括血液系统肿瘤（74.9%）、中枢神经系统肿瘤（9.1%）及其他实体瘤（15.8%），其中最常见的是急性淋巴细胞白血病（49.0%）、急性髓系白血病（10.0%）、非霍奇金淋巴瘤（8.8%）和视网膜母细胞瘤（7.4%）(图2)。低收入国家研究更多关注中枢神经细胞肿瘤，而中等收入国家关注血液系统肿瘤更多。基于随机效应模型，约6.82%（95% CI, 5.99–7.64）的病例出现了治疗相关性死亡，而且血液系统肿瘤患儿中发生率（10.42%）大于非中枢神经系统实体瘤患者（2.91%）和中枢神经系统肿瘤患儿（1.96%）。

图2. 不同儿童癌症类型中治疗相关死亡率

治疗相关死亡率与人均收入有关，低收入国家发生治疗相关死亡率（14.19%）高于中等偏下收入国家（9.21%）和中等偏上收入国家（4.47%）。图3显示，尽管治疗相关死亡率在中等收入国家特别是中等偏高收入国家逐年下降，在低收入国家却并没有改善。所有治疗相关死亡病例中来自于低收入、中等偏低收入和中等偏高收入国家的占比分别为42.1%、40.5%和25.2%。

图3. 治疗相关死亡率随时间变化趋势

约37.3%的治疗相关死亡死因不明，11.5%的治疗相关死亡被模糊地定义为“诱导期死亡”。在剩下死因明确的病例中，排名靠前的死因为脓毒血症或感染（71.7%）、出血（10.6%）及其他继发于肿瘤溶解综合征的原因（4.9%）。不同肿瘤类型发生治疗相关死亡的原因也存在差别（图4）。比如，脓毒血症或感染导致的死亡在血液系统肿瘤中发生率更高，而手术相关并发症导致的死亡在中枢神经系统肿瘤中发生率更高。所有治疗相关死亡病例中血液系统肿瘤、中枢神经系统肿瘤和非中枢神经系统实体瘤的占比分别为37.0%、18.2%和11.9%。

图4. 治疗相关死因分布

虽然这项研究是目前对中低收入国家儿童癌症治疗相关死亡最为全面的综述，但考虑到研究仅纳入了已发表且质量较高的研究，而低收入国家研究数量和质量都相对较低，结果不可避免的会存在偏差，低收入国家的实际治疗相关死亡率可能比预测值更高。尽管中低收入国家患儿治疗相关死亡发生率高于高收入国家（3%-5%），但是死因占比大致相仿，都是以感染和脓毒血症、出血为主要原因。

作为改善儿童癌症预后的第一步，这项研究指出了中低收入国家在儿童癌症治疗上仍然面临很大的挑战。一方面，在这些地区确诊时晚期比率较高，更容易出现弃疗和失访；另一方面，由于医疗资源有限、家庭经济窘迫，患儿的治疗和护理很难达标。未来的研究需要探索如何在有限的资源条件下，优化治疗和护理方案，尽可能地降低治疗相关并发症、提高患儿的生存率。

DOI: 10.1016/S1470-2045(23)00318-2.