经典超声内镜病例之——胰腺癌
2019-05-19 吴伟 徐丽明 程桂莲 胡端敏 医学界消化肝病频道
胰腺癌是临床胰腺实性占位中最常见的疾病，2017年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数男性列第11位、女性列第8位，居恶性肿瘤死亡率第4位。
在我国2015年统计的恶性肿瘤发病率和死亡率中，胰腺癌分别排名第9和第6，其病理类型可分为导管腺癌（包括腺鳞癌、胶样癌、肝样腺癌、髓样癌、印戒细胞癌、未分化癌、伴有破骨样巨细胞的未分化癌等特殊亚型）和腺泡细胞癌。
胰腺癌平扫CT多表现为等密度，仅局限性胰腺轮廓改变或没有改变，故平扫CT检查易漏诊，尤其早期胰腺癌。但有时可发现间接征象，特别是进展期肿瘤，如肿瘤远端胰腺萎缩、胰管不同程度的扩张、或伴有假性潴留性囊肿形成。
CT增强扫查时表现为乏血供，动脉晚期表现为均匀或不均匀的低密度病灶，病灶较大时边缘呈规则或不规则的环状强化，静脉期或延迟期仍为低密度，但与正常胰腺的对比不如动脉期明显。病灶多容易侵犯周边血管，此时可发现病灶与血管之间的脂肪间隙消失，血管被包绕、狭窄、移位或闭塞。常累及肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、腹腔干、脾静脉、门静脉。
肿块在MRI的T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，早期病灶类似神经内分泌肿瘤，呈类圆形；较大的病灶中央可发生坏死，此时中央T2WI呈高信号，表现为囊实性占位。增强扫查后，早期肿瘤的强化低于胰腺实质，呈低信号，5-10分钟后呈等信号或稍高信号。肿瘤侵犯周边血管及组织时其表现类似与CT。
EUS显示胰腺实质内边缘不规则、呈蟹足样生长的不均质的低回声肿块，有时内部可见囊性坏死，高回声表现少见，部分病灶胰腺实质萎缩，胰管囊性扩张，累及周边组织及血管可出现类似CT、MRI的间接征象。
因此典型的胰腺癌通过上述三种影像学检查均容易确诊，下面分享几例典型胰腺癌病例。
病例一
图1-1：CT平扫+增强
患者，女性，考虑胰腺癌。CT平扫胰腺体部可见低密度软组织影，增强扫查病灶轻度欠均匀强化，强化程度低于周边正常胰腺组织，腹腔干、脾动脉及脾静脉受累（图1-1病灶：白色实箭头；腹腔干：细短白色虚箭头；脾动脉：细长白色虚箭头；脾静脉：短粗黑实箭头）。
图1-2：MRI平扫+增强
MRI提示胰腺体部见不规则团块，团块T2W-SPAIR呈稍高信号、T1WID呈等低信号，增强扫查可见病灶呈轻度渐进性强化，病灶累及腹腔干及其分支（图1-2病灶：白色实箭头；腹腔干：细短白色虚箭头；脾动脉：细长白色虚箭头；脾静脉：短粗黑实箭头）。
图1-3：EUS
EUS提示胰体低回声病灶，病灶周边呈锯齿样浸润性生长，病灶累及脾动脉、脾静脉，穿刺病理提示胰腺导管细胞癌（图1-3病灶：白色实箭头；脾动脉：细长白色虚箭头；脾静脉：短粗黑实箭头）。
病例二
图2-1：CT平扫+增强
患者，男性，62岁，胃大部切除术后，考虑胰腺癌。CT平扫胰腺体部可见低密度软组织影，增强扫查病灶轻度强化，强化程度低于周边正常胰腺组织，病灶内可见腹腔干及脾动脉通过，同时脾静脉受累，门静脉局部可见癌栓（图2-1病灶：白色实箭头；腹腔干：细短白色虚箭头；脾动脉：细长白色虚箭头；癌栓：粗短白实箭头）。
图2-2：MRI平扫+增强
MRI提示胰腺体部见不规则团块，团块T2W-SPAIR呈稍高信号、T1WI呈等低信号，增强扫查可见病灶呈不均匀性强化，强化程度低于正常胰腺组织，病灶累及腹腔干及其分支、脾静脉，门静脉可见癌栓（图2-2病灶：白色实箭头；腹腔干：细短白色虚箭头；脾动脉：细长白色虚箭头；癌栓：粗短白实箭头）。
图2-3：EUS
EUS提示胰体低回声病灶，病灶周边呈锯齿样浸润性生长，病灶累及腹腔干、脾动脉、脾静脉，门静脉可见栓子；穿刺病理提示胰腺导管细胞癌。（图2-3病灶：白色实箭头；腹腔干：细短白色虚箭头；脾动脉：细长白色虚箭头；癌栓：粗短白实箭头）。
病例三
图3-1：CT平扫+增强
患者，男性，69岁，考虑胰腺癌。CT平扫胰腺体颈部可见低密度软组织影，增强扫查明显延迟强化，临近腹腔干及其分支受累，肝左叶可见多发转移灶（图3-1腹腔干：黄色箭头；脾动脉：白色箭头；肝脏转移灶：红色箭头）。
图3-2：EUS
EUS提示胰腺低回声蟹足样生长病灶（图3-2a），病灶累及腹腔干及其分支，肝左叶可见多发低密度转移灶（图3-2b和c）。
病例四
判断胰腺癌的可切除性是EUS的临床作用之一，因超声内镜可贴近病灶观察，且可以完整追踪腹部大血管及其分支，故能准确判断病灶和血管的关系。下面的病例虽然病灶和血管紧邻，但肿瘤和门脉，脾动静脉呈推挤关系，它们之间的界限始终存在，故判断手术可切除
图4-1：CT平扫+增强
患者，女性，考虑胰腺癌。CT平扫胰腺颈体部可见局部占位，增强扫查病灶呈欠均匀低强化并延长强化，强化程度低于周边正常胰腺组织，病灶远端胰管扩张，CT认为邻近血管受累（图4-1病灶：白色实箭头；腹腔干：细短白色虚箭头；脾动脉：细长白色虚箭头；门静脉：短粗黑实箭头）。
图4-2：EUS
EUS提示胰腺颈部不均匀低回声病灶，连续探查门脉系统及脾动脉、腹腔干，发现血管结构完整、走形连续，未见明显侵犯。（图4-2病灶：白色实箭头；腹腔干：细短白色虚箭头；脾动脉：细长白色虚箭头；脾静脉门静脉系统：短粗黑实箭头）。
图4-3：术中图片
手术中证实该胰腺病灶并未累及邻近血管（图4-3）。连续探查腹部重大血管及其分支亦是初学者需要掌握的技巧之一。
影像学检查确诊典型的胰腺癌，尤其有明显的恶性生物学行为（病灶累及周边组织、血管、门静脉癌栓及肝脏转移灶）时通常易如反掌，临床上容易被带入“坑”的主要见于以下情况，就连“元老级”的EUS操作者碰到该类病例也会感到迷茫，现将我们操作中遇到的这类病例分享给大家。
1、早期胰腺癌误诊为神经内分泌肿瘤
早期胰腺癌与胰腺神经内分泌瘤、实性假乳头状瘤混淆。实性假乳头状瘤都有包膜容易与其他两者鉴别，但其余两者鉴别困难，而超声造影为其鉴别的重要措施。
图5
这三例患者，图a为典型的实性假乳头状瘤（实性成分为主型）超声特点，诊断较为容易；图b和图c我们当时考虑为小胰腺癌，图c我们还实施了EUS-FNA术，穿刺病理HE染色也考虑腺癌。但术后病理证实图c病例为神经内分泌肿瘤。
事实上，恶性程度较高、分化较差的胰腺恶性肿瘤，其细胞形态和排列方式与神经内分泌肿瘤十分类似，EUS图像也类似。后期再次回顾图像时，我们可以发现图c中的胰腺神经内分泌瘤EUS回声更低，但这一判断存在主观性差异，所以我们建议辨别困难者可通过超声造影加以鉴别，少数病例只能通过手术后病理方可解开谜底。
2、早期胰腺癌误诊为主胰管型的胰腺导管内黏液腺瘤（IPMN）
如前期微信与大家分享的那样，不仅神经内分泌肿瘤压迫主胰管时容易误诊，小胰腺癌有时也容易误诊为主胰管型IPMN，超声内镜仔细探查可见胰腺实质内清晰的结节，结节压迫主胰管，而非主胰管内的IPMN。
这两例病例，CT、MRI均倾向主胰管型IPMN，通过超声探查发现病灶均来源于胰腺实质，视频1已在前期微信与大家分享，起初我们检查完后信心满满的给患者打了小胰腺癌的诊断，但术后病理提示神经内分泌瘤，后期回顾，该患者病灶呈类圆形，回声偏低，仍符合神经内分泌瘤的超声特点。
3、进展期的胰腺癌误诊为自身免疫性胰腺炎
上述的特殊病例毕竟罕见，即便是EUS的高级操作者遇到以上情况也往往无法明察秋毫。对于初学者来说，掌握进展期胰腺癌的典型超声影像学特点即可。事实上，进展期胰腺癌亦容易误诊，尤其与肿块型的自身免疫胰腺炎难以鉴别。自身免疫性胰腺炎可分为两型，其各自特点见表1。
表1：自身免疫性胰腺炎（Auto-Immune Pancreatitis，AIP）临床特点
其中，进展期胰腺癌主要难以与肿块型自身免疫性胰腺炎鉴别，下面分享类似病例。
图6
图a病例CT、MRI提示胰头部弥漫性肿大，考虑AIP；图b病例CT、MRI提示胰体尾弥漫性肿大，考虑胰腺癌。当然我们给两位患者分别实施了EUS-FNA，术后验证了影像学诊断的准确性。
现在回顾两者的EUS图像仍然非常具有迷惑性，图b的EUS图像与AIP的特点惊人的符合：胰腺弥漫性增大，呈“腊肠样”，回声减低，伴有散在的斑点状高回声，胰腺周边可伴有低回声“包膜样边缘（capsule-likerim）”。在后期的工作中发现碰到类似的病例越来越多，该类病例实施EUS-FNA穿刺可能是最有效的鉴别措施。
4、胰腺结核误诊为进展期胰腺癌
胰腺结核临床少见，EUS表现为边界清楚的低回声占位，病灶往往不规则，有时呈分叶状，没有胰腺癌蟹足样的改变，且胰腺结核的回声更低，EUS-FNB穿刺活检为鉴别诊断的重要手段。
图7
图a为胰腺癌，图b为胰腺结核。其实在我们前期的工作并未遇到过胰腺结核患者，探查完毕后我们仅给出了描述性的诊断，后期给患者实施了EUS-FNB穿刺，确诊了胰腺结核。回顾我们的病例及相关文献，可以发现胰腺结核EUS图像界限清晰，回声偏低，而胰腺癌则边界模糊。
这期微信与大家分享了EUS探查及EUS-FNA中最常见的疾病——胰腺癌，当我们越过EUS漫长的学习曲线平台期，后面的病例积累阶段将更加漫长，只有积累了大量的病例才能在EUS诊断中游刃有余。
小提示：本篇资讯需要登录阅读，点击跳转登录
版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
#内镜#
87