浅谈吉兰-巴雷综合征的诊断和治疗

吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barré syndrome,GBS)是一种自身免疫性周围神经炎性疾病，以对称性双侧肢体无力、腱反射减弱或消失为主要临床表现，以脑脊液蛋白-细胞分离为特征，病程多呈单程自限性。根据GBS临床表现、神经电生理学和神经病理学特征，分为急性炎性脱髓鞘性多发性神经病、急性运动轴突性神经病、急性运动感觉轴突性神经病、米勒-费希尔(Miller-Fisher)综合征、急性全自主神经病和急性感觉神经病等亚型。除了Miller-Fisher综合征和急性感觉神经病外，其他亚型均可见严重呼吸肌运动障碍导致的呼吸泵衰竭和严重交感-副交感平衡障碍导致的心血管功能紊乱，年患病率为(0.6~1.9)/100000,且无季节差异，其中20%~30%的患者出现呼吸衰竭。

1.急性炎性脱髓鞘性多发性神经病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathy,AIDP)是GBS中最常见的类型，又称“经典型GBS”,主要病变为多发神经根和周围神经节段性脱髓鞘。诊断依据如下：

急性起病，进行性加重，2周左右达高峰，常有前驱感染。

对称性肢体、面和咽喉部肌无力；重者呼吸肌无力；腱反射减低或消失。英国医学研究理事会(the UK Medical Research Council,MRC)评分系统(双侧肩外展、前臂屈曲、腕伸展、大腿屈曲、膝伸展、足背屈曲，6组肌群的肌力评分),可用于肌力评估。每组肌力按0~5级评定，评分从0分(完全麻痹)至60分(正常)。

脑脊液检查可见蛋白-细胞分离。

神经电生理检查显示运动神经传导速度减慢，表现为至少2根受检神经存在以下至少1项异常：远端运动潜伏期(distal motor latency,DML)较正常值上限延长25%以上；运动神经传导速度(motor nerve conduction velocity,MNCV)较正常值下限减慢20%以上；F波潜伏期延长20%以上和/或出现率降低等；出现传导阻滞，即近端与远端比，复合肌肉运动电位(compound muscle action potential,CMAP)负相波波幅下降20%以上；异常波形离散(近端与远端比，CMAP负相波时限增宽15%以上)。

病程呈自限性。

2.急性运动轴突性神经病(acute motor axonal neuropathy,AMAN)以广泛的脑神经运动纤维和脊神经前根和运动纤维轴索病变为主，是我国常见类型。诊断依据如下。

急性起病，平均1~2周达高峰；多见于夏秋季，常有前驱感染史(以胃肠道和上呼吸道症状为主)。

表现为肢体对称性弛缓性肌无力，可有脑神经损害症状。

严重者可累及呼吸肌，导致呼吸泵衰竭。

腱反射减弱甚至消失，无感觉及自主神经受损症状。

脑脊液检查可见蛋白-细胞分离。

血清免疫学检查可见脑脊液和血清的抗神经节苷脂抗体阳性(部分患者)。

神经电生理显示感觉神经动作电位(sensory nerve action potential,SNAP)波幅及感觉传导速度(sensory conduction velocity,SCV)正常，MNCV正常或轻度减慢，DML正常或暂时性延长，CMAP波幅明显下降，早期存在传导阻滞(长度依赖性传导障碍，最终演变为轴索变性)。针电极肌电图(electromyography,EMG)表现为早期可见运动单位(motor unit,MU)募集减少，发病1~2周后大量异常自发电位；神经再生特征，如运动单位电位(motor unitpotential,MUP)时限增宽、波幅增高、多相波增多。

病程呈自限性。

3.急性运动感觉轴突性神经病(acute motor sensory axonal neuropathy,AMSAN)以广泛神经根和周围神经的运动与感觉纤维轴索变性为主。诊断依据如下。

急性起病，平均1~2周达高峰。

对称性肢体无力，多数伴有脑神经运动功能受累，重者呼吸肌无力。

感觉障碍，部分出现感觉性共济失调。

自主神经功能障碍常见。

血清免疫学可见抗神经节苷脂抗体阳性(部分患者)。

神经电生理显示除了感觉神经传导测定可见SNAP波幅下降或引不出波形外，其他同AMAN。

4.Miller-Fisher综合征 与经典GBS不同，以眼外肌麻痹、共济失调和腱反射消失为主要临床特点。

急性起病，数日至数周达高峰。

眼外肌瘫痪、共济失调和腱反射减低为主要临床表现，而肢体肌力正常。

脑脊液检查可见蛋白-细胞分离。

血清免疫学检查可见空肠弯曲菌抗体阳性(部分患者)和GQIb抗体阳性(多数患者)。

神经电生理检查显示SNAP波幅下降，感觉传导速度减慢；运动神经传导和EMG正常。

病程呈自限性。

5.急性全自主神经病(acute panantonomic neuropathy,APN)APN以自主神经受累为主，较少见。

急性起病，快速进展，多在2周左右达高峰。

广泛交感和副交感神经功能障碍，表现为视物模糊、畏光、瞳孔散大、对光反应减弱或消失、头晕、直立性低血压、窦性心动过速或过缓、恶心呕吐、腹泻、腹胀，肠麻痹、便秘、尿潴留、勃起功能障碍、热不耐受、出汗少、眼干和口干等。

不伴或伴轻度肢体无力和感觉异常。

脑脊液检查可见蛋白-细胞分离。

病程呈自限性。

排除其他病因。

6.急性感觉神经病(acute sensory neuropathy,ASN)ASN较少见，以感觉神经受累为主。

急性起病，快速进展，多在2周左右达高峰。

对称性肢体感觉异常。

脑脊液检查可见蛋白-细胞分离现象。

神经电生理检查显示感觉神经损害。

病程呈自限性。

排除其他病因。

GBS主要治疗包括：①尽早在时间窗内(2周内)给予人免疫球蛋白冲击治疗，治疗方法为静脉滴注400mg/(kg.d),1次/d,连续5日，总量2g/kg;②血浆置换治疗，每次交换血浆量40ml/kg或1~1.5倍血浆量，1~2周内3~5次，总量5倍血浆量。

重症GBS患者需要收住神经重症监护病房治疗，以加强心率、呼吸、血压等生命体征和延髓功能相关指标管控，由此降低病死率，改善神经功能预后。

1.呼吸功能管控

一旦出现呼吸泵衰竭，会危及生命，其进展快、病死率高。因此，对呼吸功能的管控是重中之重。

(1)对呼吸肌衰竭的预测：①躁动不安；②心动过速(>100次/min);③呼吸频率>20次/min;④胸锁乳突肌或斜角肌收缩；⑤言语断续；⑥出现反常呼吸；⑦头部大汗。

(2)对气管插管的预测：①发病到人院时间<7日；②咳嗽和站立无力；③肝酶升高；④不能将肘部或头部抬离床面；⑤脑神经受损；⑥抗神经节甘脂抗体阳性；⑦肺活量降低；⑧膈神经的复合肌振幅潜伏期延迟。

(3)对机械通气的预测：Erasmus GBS呼吸功能不全评分(Erasmus GBS respiratoryinsufficiency score,EGORIS)(表-1)可预测GBS患者是否需要机械通气。根据EGORIS评分，将急性期呼吸功能衰竭风险分为高危(5~7分)、中危(3~4分)、低危(0~2分)三组。

表-1 EGORIS评分系统

(4)对呼吸功能指标的管控

1)当PaO₂<60mmHg、PaCO₂>50mmHg时，即刻气管插管和/或机械通气。

2)当予呼吸功能支持时的管控目标：经皮动脉血氧饱和度(SpO₂)>94%;持续呼气末二氧化碳分压35~45mmHg;持续经皮二氧化碳分压40~55mmHg;血气pH7.35~7.45,PaO₂>60mmHg,PaCO₂35~45mmHg,HCO322~27mmol/L。

3)当计划停止机械通气时的评估指征：连续肺功能测试恢复正常、横膈力量提高、排除肺不张或胸腔积液。当肺活量>15ml/kg、最大吸气压力>30cmH₂0,且氧合正常时，尝试减少间歇强制通气率或压力支持水平，以逐渐停止机械通气。

2.心率管控

AMSAN、APN患者常伴有自主神经功能障碍，需常规监测心率。常见的心律失常为持续性心动过速(占25%~38%),轻者无须治疗。严重心律失常可危及生命，如房室传导阻滞或窦性停搏。心率管控的目标为60~100次/min。当心率>100次/min(心动过速)时，可予短效β受体阻滞剂(如拉贝洛尔);当出现心率<60次/min(心动过缓)时，可予阿托品或植入心脏起搏器。心脏阻滞或窦性停搏者，立即心肺复苏，并植入临时心脏起搏器。预测心脏意外事件的指标包括血压、心率显著波动、心电图RR间期变异等。

3.血压管控

GBS常伴阵发性高血压(24%)和直立性低血压(19%),而持续性高血压少见(3%)。当严重高血压(平均动脉压>125mmHg)发作时，可予拉贝洛尔、艾司洛尔或硝普钠。当严重低血压发作时，可予静脉滴注生理盐水(2L),必要时予盐酸米多君或去甲肾上腺素升压治疗。

4.延髓麻痹管控

见于重症GBS,表现为吞咽及咽喉部清洁能力下降，分泌物不易排出或胃液反流，从而引起呛咳和误吸，导致吸人性肺炎，使病情危重。一旦出现延髓麻痹，应采取以下措施：①尽早开始管饲喂养，如果肠内营养不足(胃肠动力障碍或急性胃黏膜损伤伴出血),可启动肠外营养；②强化翻身、拍背、吸痰，防治肺部感染并发症。

5.尿潴留和肠麻痹管控

见于GBS早期，通常给予留置膀胱导尿管解决排尿障碍问题，给予粪便软化剂、灌肠、胃肠减压等缓解排便障碍问题。毒蕈碱激动剂可加重心脏迷走神经超敏反应，因此不建议药物治疗尿便障碍。

GBS病死率为4%~15%,神经功能残疾率约为14%,大多为重症GBS。GBS预后评估方法包括：EGORIS、Erasmus GBS预后评分(Erasmus GBS outeome score,EGOS)和改良EGOS(modified EGOS,mEGOS)评分，其通过对年龄、前驱腹泻、有无延髓麻痹或面瘫以及特定时间的肌无力(MRC评分或GBS残疾评分)进行预后评估。

GBS.吉兰-巴雷综合征；AIDP,急性炎性脱髓鞘性多发性神经病；AMSAN.急性运动感觉轴突性神经病；AMAN.急性运动轴突性神经病；ASN,急性感觉神经病；MFS. Miller-Fisher综合征；APN.急性全自主神经病；IVIg,静脉注射免疫球蛋白。

链接：

Erasmus GBS呼吸功能不全评分（EGRIS评分系统）

改良Erasmus GBS预后评分（mEGOS评分系统）

参考资料 | 神经内科及重症医学文献学习