皮肤鳞状细胞癌，什么时候该切？什么时候不该切？Is a question.

手术治疗仍然是大多数非黑色素瘤皮肤癌患者的一线治疗选择，手术切除提供了高治愈率并可以长期控制的原发cSCC，也是国际指南推荐的大多数cSCC患者的首选治疗方法。

R0手术是指对肿瘤进行临床和显微上完全的切除。最佳的手术治疗cSCC的目标是实现R0切除，同时尽可能地保留功能和生活质量。如果通过外科手术不能满足所有这些标准，应该考虑替代疗法，如放射疗法和全身疗法。

决定最合适的手术治疗cSCC应该从全面评估肿瘤的临床和病理特征开始。这些肿瘤特征，加上其他与患者相关的特征，提供了有关局部复发和转移风险的信息，有助于将肿瘤分为低风险组和高风险组如图1。

cSCC患者的最佳手术方式将符合肿瘤的风险特征，治疗目标(R0手术)可以通过有临床切缘的标准手术切除或通过显微摄影控制手术(MCS)来实现。

图1原发皮肤鳞状细胞癌患者外科治疗的决策算法

表1 高复发风险皮肤鳞状细胞癌的临床和病理定义标准

显微控制手术(MCS)包括术中通过冰冻切片检查肿瘤的切除边界。Mohs显微外科手术(MMS)是第一个发展起来的技术，目的是确保肿瘤完全切除，避免不必要的健康组织切除。自从MMS问世以来，它一直被认为是切除局部侵袭性、高风险皮肤癌的一线外科手术。当最大限度地保存未受影响的组织至关重要时，MMS尤其有用。

在cSCC方面，一个前瞻性的多中心病例系列显示，MMS后5年复发率为3.9%。初发组复发率为2.6%，复发组复发率为5.9%，差异有统计学意义(P<0.001)。鉴于较低的5年复发率，指南强调了控制切缘切除对鳞癌的重要性

最近一项对接受MMS或标准切除治疗的鳞癌患者的回顾性队列研究也显示，标准切除后的复发风险为8%，高于MMS后的3%，并且在整个随访期内，标准切除的累积复发率高于MMS。在调整肿瘤大小和深层肿瘤侵袭(调整风险比(HR)0.31，95%可信区间0.12-0.66)后，接受MMS治疗的癌症患者的复发风险比接受标准切除治疗的患者低3倍。表2总结了MMS和其他MCS、CCPDMA和3D手术治疗cSCC的建议。

表2 有关原发性皮肤鳞状细胞癌（cSCC）患者手术的指南建议

表3   皮肤鳞状细胞癌(CSCC)患者淋巴结手术指南

正如著名的名言“最好的外科医生是那些知道什么时候不应该手术的人”一样，为了达到肿瘤学结果，导致重大解剖残缺或身体畸形的重大和彻底的手术不再是cSCC患者的第一线选择。

晚期cSCC通常包括以下2个方面：

• 由于肿瘤较大、侵犯主要血管、神经或骨基础结构阻碍R0切除而无法切除的原发、复发或转移肿瘤

• 完全切除必然导致重大解剖缺陷或患者无法承受的功能或美容损害的肿瘤或转移。

放射治疗、使用最近批准的抗PD1抗体cymplimab的系统治疗以及临床试验是晚期cSCC患者的一线治疗选择。

对于晚期cSCC患者，仍有以下3种情况下，手术可能起到重要作用。

• 患者正在接受免疫治疗或其他系统治疗，并进一步发展为可切除的复发。虽然对于这些复发的患者来说，手术并不能带来生存的好处，但它可能会帮助患者恢复受损的功能和生活质量。

• 在姑息治疗的情况下可以考虑手术，尽管这是最后的手段。大手术，包括大腿截肢，可能是可以接受的，并且仍然会不时地对疼痛无法治疗和无法控制的出血的患者进行手术。在这种临床情况下，手术的唯一目的是减轻症状。

• 系统免疫疗法的使用试图减轻肿瘤负担，从而允许较小范围的手术(新辅助疗法)，正在进行的晚期cSCC临床试验中正在进行评估。最近发表的西米普单抗新辅助免疫治疗的第二阶段试点试验显示，70%的患者出现了病理上的完全反应。虽然这些结果是从晚期但可切除的肿瘤患者身上获得的，但可以假设，未来同样的新辅助方法也可以应用于交界性可切除甚至不能切除的晚期cSCC。

对于cSCC患者来说，成功手术首先需要及时性，需要根据诊疗指南进行适当的手术选择，并根据患者的临床情况和肿瘤的特殊特征制定不同的治疗方案，最重要的目标是患者能够接受该方案。手术加上最新系统免疫治疗的突破很可能为cSCC患者提供最好的治疗选择，以获得更长的存活期和更高的生活质量。