骨髓中仅见到0.5%的裂隙核淋巴细胞引起的反思

前 言

检验科人员是临床医生的眼睛，尤其是形态学，一个异常细胞很可能成为疾病诊断的重要线索。分享一例骨髓中仅见到0.5%的裂隙核淋巴细胞，外周血白细胞大于100×10^9/L，分类以中性粒细胞为主的“不典型”百日咳。

案例经过

患儿女，3个月，1周前无明显诱因出现咳嗽逐渐加重，伴发热，热峰39.8℃，每日发热1-2次，无寒战、畏寒，咳嗽呈刺激性，痰不多，伴气促、呼吸快，咳嗽剧烈时有面色青紫，无明显喘息。病后到当地住院，给予“头孢哌酮舒巴坦”抗感染等治疗，无好转，为求进一步治疗，遂到昆明市儿童医院就诊。

门诊以“重症肺炎”收入院。查体：体温38.9℃，心率140次/分，呼吸65次/分，一般情况及反应差，双肺呼吸音粗糙，可闻及湿罗音及喘鸣音，三凹征（+）；肝脏肋下5cm触及，质软，脾脏未触及。

图1 血常规结果

从血常规结果看白细胞119.43×10^9/L，明显升高，Hb 96g/L，伴有肝脏肿大，外院抗感染治疗，效果不佳。临床首先要排除血液系统疾病，故进行骨髓细胞学检查。

骨髓中有核细胞增生明显活跃，粒系：增生旺盛（72%），伴有中毒性改变（可见中毒颗粒，图中红色箭头所指）；红系：细胞比例减低（12%）；巨核系：增生；成熟淋巴细胞占15.5%，全片偶见裂隙核淋巴细胞（约0.5%）（红色箭头表示）。

图2 骨髓细胞涂片，瑞氏-吉姆萨染色（×1000）

血片观察

人工分类以中性粒细胞为主占60%，其中杆状核粒细胞大于5%，可见中晚幼粒细胞（绿色箭头）占6%，成熟粒细胞胞浆内可见中毒颗粒（蓝色箭头）；淋巴细胞占26%，其中裂隙核淋巴细胞（红色箭头）占8%；单核细胞占8%。

图3 外周血细胞涂片瑞氏-吉姆萨染色（×1000）

骨髓和外周血均见到裂隙核淋巴细胞后，首先想到百日咳，第一时间与临床医生联系，建议临床进行百日咳杆菌检测，同时完善呼吸道感染其他相关病原体检测。

图4 感染指标

图5 相关病原体检测

图6 痰培养

图7 血培养

图8 真菌检测

3天后呼吸系统病原体基因检测结果显示，百日咳杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌阳性。

图9 呼吸系统病原体基因检测结果

该患者外周血白细胞明显升高，骨髓及外周血均可见裂隙淋巴细胞，首先想到百日咳。此外，外周血及骨髓均以中性细胞为主，外周血提示核左移，感染指标升高提示，可能合并细菌感染。建议临床医生完善百日咳及呼吸道感染其他相关病原体。最终确诊为重症肺炎、百日咳、流感嗜血杆菌感染、肺炎链球菌感染。

案例分析

百日咳是由百日咳杆菌（Bordetellapertussis，BP）感染引起的急性呼吸道传染性疾病，主要感染对象为1岁内的婴幼儿^[1，2]，0~3月龄的婴儿由于免疫功能差，易并发重症肺炎、呼吸衰竭、肺实变和百日咳脑病等严重并发症危及生命^[3]。

部分患儿临床表现及血常规不典型，易漏诊和误诊，致严重并发症甚至死亡^[4-5]，该患儿外周白细胞明显升高，但分类以中性粒细胞为主，表现为核左移；感染指标明显升高，提示细菌感染，但在外院经抗菌治疗后无明显效果。

转入我院后完善百日咳及呼吸道其他病原学检测后，提示，百日咳合并细菌感染，并发重症肺炎、呼吸衰竭，对症治疗后白细胞明显降低，咳嗽等症状减轻。

近年来的国内外越来越多文献报道，外周血中裂隙核淋巴细胞在诊断百日咳有着重要的意义^[6]。但由于裂隙淋巴细胞不仅存在于百日咳感染患者，也见于淋巴瘤患者或其他非百日咳感染患者^[7]，正常人患者外周血涂片中少见。

因此，裂隙核淋巴细胞不能作为百日咳的特异性指标，当外周血或骨髓中见到裂隙核淋巴细胞时，必须要结合临床及其他相关检查，及时与临床医生进行沟通，才能给临床提供可靠的建议，最终为疾病的诊断和鉴别诊断提供线索。裂隙核淋巴细胞比例的计算：100个成熟淋巴细胞中裂隙淋巴细胞所占比例^[8]。

案例总结

典型的百日咳外周血以淋巴细胞为主，而该患儿以中性粒细胞为主，且感染指标明显升高，外院仅考虑细菌感染，所以易漏诊。尽管骨髓中仅有0.5%的裂缝核淋巴细胞，但外周血中裂缝核淋巴细胞比例较高，为百日咳的诊断提供重要线索，并给临床提供可靠的建议，最终经核酸检测后确诊为百日咳合并细菌感染。

每一张血片或骨髓片都是病人寻找病因的希望，当一个个细胞呈现在您的眼前时一定要仔细观察，因为每一个异常的细胞都有它存在的意义和价值。作为检验工作者面对每一份标本都需多一份责任心，同时需要不断学习，努力提高自身的专业知识能力，将所学知识应用于工作中，更好的服务于临床。

[参考文献]

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[2]刘娜，朱轶姮，栾琳，等.2012-2017年苏州市报告百日咳病例流行病学特征及病例报告情况分析[J].现代预防医学，2019，46(2)：356-359+372.

[3]胡云鸽，刘泉波.儿童百日咳247例临床特点及重症百日咳危险因素分析[J].中华儿科杂志，2015，53(9)：684-689.

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[8]伍金倩，黄道连，崔经和，等.外周血裂隙淋巴细胞计数对百日咳诊断价值的研究[J].实验与检验医学，2020，05：872-875.