缺钙补钙 这次没那么简单！
2018-04-20 王绵 张力辉 殷立新 内分泌系统疾病
22岁男性7年前无明显诱因出现抽搐发作，后一直口服钙剂，且每当出现手搐搦时，口服钙剂及进食含钙较多的食物后好转。3年前再次发作搐搦1次，开始规律口服卡马西平片。后因抽搐频繁发作前来就诊。患者到底是不是因缺钙导致了抽搦呢？是否还有其他疾病的困扰？如果有，治疗药物与缺钙病症冲突，医生对此又会如何处理？让我们一起通过此病例来了解一下。
22岁男性7年前无明显诱因出现抽搐发作，后一直口服钙剂，且每当出现手搐搦时，口服钙剂及进食含钙较多的食物后好转。3年前再次发作搐搦1次，开始规律口服卡马西平片。后因抽搐频繁发作前来就诊。患者到底是不是因缺钙导致了抽搦呢？是否还有其他疾病的困扰？如果有，治疗药物与缺钙病症冲突，医生对此又会如何处理？让我们一起通过此病例来了解一下。
病例介绍
主诉 发作性抽搐7年，加重3天。
现病史 患者于7年前无明显诱因出现抽搐发作，表现为双眼上吊、上肢屈曲、口吐白沫、嘴角上吊，可自行缓解，后患者一直口服钙剂，每当食欲减退、大便次数增多或受凉后可出现手搐搦，口服钙剂及进食含钙较多的食物后好转，3年前再次发作搐搦1次，症状与上次相同，开始规律口服卡马西平片至今，1次0.1g，1日2次。入院前3天因食欲下降，出现抽搐频繁发作，表现为头向右侧扭曲、口吐白沫、双上肢屈曲，伴有意识不清，无舌咬伤及大、小便失禁。急查头颅CT：双侧额深、基底节、丘脑及两侧小脑半球多发性对称钙化灶。血清钙1.07mmol／L，磷2.37 mmol／L。心电图：QT间期延长。为进一步诊治收入神经内科，入院后查血钙1.02mmol／L，血磷3.22mmol／L，PT H ＜0.32p mol／L，诊断为甲状旁腺功能减退症，遂转入内分泌科。查Chvostek征（面神经叩击征）（－），Trousseau（束臂加压实验）（－）。患者自发病以来，精神、睡眠尚可，饮食差，大便2～3次／日，小便正常，体重未见明显异常。
家族史 无家族性遗传病及传染病史。
个人史 无烟、酒等不良嗜好。
既往用药史 入院前曾行药物治疗，具体品种及剂量不详。
过敏史 无药物及食物过敏史。
【体格检查】
一般状况 男性，22岁，身高175c m，体重55kg，发育正常，营养中等。神志清楚，查体合作。
生命体征 T 37﹒3℃，P 80次／分，R 22次／分，BP 115／67mmHg。
皮肤 全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。
五官 头颅无畸形，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻检查无异常。口唇无发绀，伸舌居中。咽无充血，扁桃体无肿大。
颈部 颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，未触及肿大淋巴结。
胸部 胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
心脏 心前区无隆起，心率80次／分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。
腹部 腹部平坦，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。叩诊鼓音，移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛。肠鸣音正常存在。
四肢 脊柱、四肢无畸形，肌张力正常。双下肢无水肿。双足背动脉搏动减弱。
神经系统 生理反射存在，双巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。浅反射正常存在，深反射减退。
辅助检查
1﹒电解质 Na 141﹒2mmol／L，K 2﹒79mmol／L ↓，Ca 1﹒02mmol／L ↓，Phos 3﹒22mmol／L ↑，Mg 0﹒80mmol／L，24小时尿钙0.81mmol／L ↓（2.5～7.5mmol／L），磷2.30mmol／L ↓（24.0～48.0mmol／L）。
2﹒PT H ＜0.32p mol／L ↓。
3﹒心肌酶 MYO 23﹒20ng／ml（0～90ng／ml）↑，CK 2 324﹒0U／L（25～192 U／L），CK MB 39﹒0U／L（0～24U／L）↑，LDH 706﹒0U／L（80～240U／L）↑，α‐HBDH 573﹒0U／L（95～250U／L）↑。
4﹒血常规 WBC 8﹒37 ×109／L，RBC 4﹒2 ×1012／L，HGB 135g／L，PLT 214 ×109／L。
5﹒肝功能 TBIL 6﹒5μmol／L，IBIL 2﹒1μmol／L，DBIL 4﹒4μmol／L，ALT 27﹒0U／L，AST 59﹒0U／L ↑，ALP 69U／L。
6﹒肾功能 BUN 5﹒7mmol／L，Crea 96﹒3μmol／L。
7﹒泌尿系超声 前列腺囊肿，双肾及膀胱未见明显异常，膀胱残余尿量约35.7ml。
8﹒眼科会诊示双眼白内障。
9﹒脑电图结果 脑电图广泛轻度异常，脑电地形图广泛轻度异常。
入院诊断
1﹒继发性癫痫 甲状旁腺机能减退症。
2﹒前列腺囊肿。
诊疗经过 患者诊断明确，初始医嘱如下：
10%葡萄糖酸钙注射液20ml缓慢静脉注射bid
维D钙咀嚼片600mg qd po
卡马西平片0.1g bid po
双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊0.42g tid po
蒙托石散3g tid po
盐酸赖氨酸注射液20ml ＋5%葡萄糖注射液250ml ivgtt qd
患者入院后无癫痫样发作，故未给予地西泮等镇静剂，因血清总钙水平较低，在给予高钙低磷饮食的同时，静脉补钙与口服补钙同时进行，即静脉应用葡萄糖酸钙，口服维D钙咀嚼片（含碳酸钙），开始时在神经内科应用的维D钙咀嚼片，其中的维生素D是非活化的维生素D，转入内分泌科后，换用了活化的维生素D阿法骨化醇口服，1次0.25μg，1日2次，同时将元素钙增至1 200mg／d，以后根据血钙的水平逐渐调整阿法骨化醇的剂量，由于患者严重缺钙，且恢复较慢，故将此药调整为1次0.5μg，1日3次。由于患者入院前反复癫痫大发作，给予盐酸赖氨酸用于促进脑组织、全身新陈代谢及改善脑组织功能。患者大便次数较多，考虑为低钙导致的肠蠕动增加，但是大便次数多，影响钙的吸收，给予双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊及蒙脱石散收敛治疗。患者3年前开始应用卡马西平，此药可以引起血钙降低，经神经内科会诊后建议逐渐停用卡马西平，换用副作用较小的丙戊酸钠口服，但是患者曾应用此药物不能控制癫痫症状，且考虑患者目前脑电图异常为低钙导致的代谢性脑病，目前血钙严重低于正常，暂时继续服用卡马西平，可积极补充钙，待血钙正常后可逐渐调整该治疗方案。为排除患者患有多发性内分泌腺功能减退综合征，查甲状腺功能及8：00血游离皮质醇及促肾上腺皮质激素水平，结果均在正常范围内。经综合治疗后复查心肌酶恢复正常，血钙逐渐上升，至1.48mmol／L后患者出院，嘱患者继续目前治疗，出院后监测电解质的水平，1个月后化验血钙为2.02 mmol／L，停用双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊及蒙脱石散等药物，未觉不适，大便每日1次，将阿法骨化醇调至0.5μg，1日2次；半月后复查血钙1.96mmol／L，自行停用卡马西平，患者未有癫痫样发作。
出院诊断
1﹒特发性甲状旁腺机能减退症 ①继发性癫痫；②双眼白内障。
2﹒前列腺囊肿。
病例特点与诊断要点
1﹒病史
患者7年前无明显诱因出现抽搐发作，可自行缓解，后患者一直口服钙剂，每当食欲减退、大便次数增多及受凉后可出现双手搐搦，口服钙剂及进食含钙较多的食物后好转。3年前再次发作抽搐1次，开始规律口服卡马西平片，1次0.1g，1日2次，入院前3天因食欲下降出现抽搐频繁发作，查头颅CT：双侧额深、基底节、丘脑及两侧小脑半球多发性对称钙化灶。查Chvostek征（面神经叩击征）（－），Trousseau（束臂加压实验）（－）。
2﹒电解质及PT H
Na 141﹒2mmol／L，K 2﹒79mmol／L ↓，Ca 1﹒02mmol／L ↓，Phos 3﹒22mmol／L ↑，Mg 0﹒80mmol／L，24小时尿钙0.81mmol／L ↓（2.5～7.5mmol／L），磷2.30 mmol／L ↓（24.0～48.0mmol／L），PT H ＜0.32p mol／L ↓。
3﹒肾功能
正常。
4﹒眼科会诊
双眼白内障。
5﹒脑电图结果
脑电图广泛轻度异常，脑电地形图广泛轻度异常。
6﹒头颅CT
双侧额深、基底节、丘脑及两侧小脑半球多发性对称钙化灶。
7﹒肾上腺功能
正常。
8﹒甲状腺功能
正常。
用药分析与药学监护
甲状旁腺功能减退症的治疗目的是控制症状，包括终止手足搐搦发作，使血清钙恢复或接近正常；预防或减少甲状旁腺功能减退症的并发症。一般情况下，对于低钙发作期要紧急静脉补充葡萄糖酸钙，发作严重时可短期内应用地西泮或苯妥英钠肌内注射，以迅速控制抽搐和搐搦的发作。对于无低钙抽搐发作的间歇期患者需要长期补充钙剂、维生素D，伴有低镁血症时还要补充镁剂。
1﹒补钙治疗
患者如有低钙抽搐或者癫痫样大发作时，必须静脉补钙。但是对于慢性低钙患者应当口服钙剂。每日的元素钙应该补充1～1.5g，分3～4次口服，而葡萄糖酸钙、乳酸钙、氯化钙和碳酸钙中分别含元素钙9.3%、13%、27%和40%，故补钙应该首选碳酸钙。该患者虽然入院后无癫痫样大发作，但有间断低钙抽搐，所以在口服补钙的同时应用了静脉钙剂。补钙治疗时，应定期监测血清钙水平，使之维持在2.0～2.2mmol／L（8.0～8.8mg／dl）即可，避免发生高钙血症。
2﹒维生素D补充治疗
由于维生素D2注射液、维生素D3注射液及25‐维生素D3均为油剂，用药后起效较慢，且作用时间较长，当药物剂量较大时易发生药物中毒，不易短时间内从体内排出。原发性甲旁减患者因PT H缺乏，肾脏1α‐羟化酶活性降低，25‐（OH）D3转变为活性1，25‐（OH）2D3发生障碍，因此，应用普通维生素D效果差，而1α‐（OH）D3（阿法骨化醇）或1，25‐（OH）2D3（骨化三醇）治疗效果好，骨化三醇半衰期较短，且对肝功能异常者也有效，但是价格较贵。阿法骨化醇维持时间短暂、蓄积作用消失较快，同时价格较便宜，但是不适用于肝功能严重异常者。该患者需长期口服维生素D，肝、肾功能正常，阿法骨化醇及骨化三醇均可用于该患者的治疗，但考虑到价格因素，阿法骨化醇是最优治疗方案。所以该患者补充了阿法骨化醇，住院过程中根据血钙水平和尿钙排出情况逐渐增加了钙剂和阿法骨化醇的用量。
患者口服钙剂及阿法骨化醇后应密切监测电解质的变化，尤其是血、尿钙水平，根据结果调整药物剂量，防止造成药物性高血钙，对身体造成不良后果。
3﹒改善脑代谢治疗
患者入院前有反复发作的癫痫大发作，影响机体的代谢，导致肌酶各项升高，故给予复合辅酶用来参与机体的氧化还原反应及能量、物质代谢；同时应用了盐酸赖氨酸，以诱导脑细胞再生，阻止神经元衰亡，改善脑部血液循环，还能通过血脑屏障进入脑组织，在脑细胞线粒体内降解产生乙酰辅酶A，对调节和改善脑功能代谢起着十分重要的作用。
4﹒抗癫痫治疗
患者既往有3年应用卡马西平抗癫痫治疗的用药史，由于血钙过低，查脑电图及脑电地形图均存在异常，考虑与严重的低钙导致的代谢性脑病有关，但是也不能排除因患者多年的甲旁减病史没有积极治疗导致的脑部异位钙化。故在低钙未纠正之前继续口服了抗癫痫药物治疗，待血钙正常后可逐渐减少抗癫痫药物剂量甚至可以停用。患者出院3个月后病情稳定，没有抽搐发作，也没有手足搐搦和双口角发麻等，血清钙1.98mmol／L，24小时尿钙3.5mmol／L（正常范围2.5～7.5mmol／L），继续补充钙剂和阿尔法骨化三醇，停用了卡马西平。
患者一直口服卡马西平抗癫痫治疗，此药通过肝脏代谢，如果患者出院后长期应用卡马西平，应密切监测肝功能，防止因长期口服此药导致的肝功能的异常。如果出现肝功能异常，除调整抗癫痫药物和相应保肝治疗外，维生素D需要调整为骨化三醇。
5﹒调节胃肠蠕动治疗
患者有大便次数增多，且大便次数增多后出现手足搐搦，考虑大便次数增多的原因可能与低血钙胃肠蠕动增加有关，反之，大便次数增多也会影响胃肠道对钙的吸收，导致低钙进一步加重，诱发抽搐，故在血钙未纠正之前加用调节胃肠道的药物。出院后随访，患者血钙正常后，停用了此类药物，大便仍保持正常。
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学习了
165
补钙治疗.针对的人群很多
141
学习
139
确实是不简单啊
167
学习了很多先进的技术水平
138
学习了.谢谢分享.
126