门诊遇到颈椎痛先别慌操作，注意鉴别流行性肌痛

一名52岁的健康女性因颈部和腹部疼痛、发烧和咳嗽来医院就诊。

• 6天前患者参加了一次私人聚会，期间遇到几位表现出上呼吸道感染症状的朋友。

• 4天前患者发热39.0℃，并伴有咳嗽、流鼻涕和全身不适。但是很快退热。

• 1天前患者出现剧烈的颈部和腹部疼痛，未服用任何药物治疗。

门诊查体患者体温37.0℃，其他生命体征正常。双侧胸锁乳突肌和斜方肌上部有『明显压痛』。患者自述头枕卧位和从坐位到仰卧位的转变过程中颈后疼痛加重。既往无关节炎病史。

此外，腹部、脐部有明显压痛，伴有『卡奈特氏征』阳性(鉴别腹壁或腹内病损的腹部触诊试验)，腹壁肌肉收缩时疼痛加剧。无皮疹、肝脾肿大、面部或下肢不适等症状。进一步检查未见其他异常。

实验室检查提示白细胞计数为9400 /µl(参考范围:3040-8540)，血清C反应蛋白水平为1.54 mg/dL(参考范围:0-0.14)，红细胞沉降率为27 mm/h(参考范围:1-20)。其他化验数据如表1所示。

尿液分析未见异常。颈动脉超声检查和增强CT未见主动脉炎或其他病理表现。

根据颈部、肩部和腹部肌肉疼痛的症状，加之近期有与上呼吸道感染患者接触史，初步诊断为『流行病肌痛』，但是患者血清学检测未能检测到任何病毒的感染的迹象。

处理：静脉给予对乙酰氨基酚1000mg，疼痛迅速缓解，次日除咳嗽外，所有症状消失。4天后患者病情保持稳定，而其丈夫出现发热、咳嗽、流鼻液和颈椎疼痛。鉴于这些临床信息证实患者诊断确为流行性肌痛。

流行性肌痛可表现颈部疼痛

流行性肌痛的特征是发热和上呼吸道症状前的短暂性肌痛。尽管从20世纪40年代到60年代有文献记载流行肌痛导致颈部疼痛的案例，但这种临床表现在实践中经常被忽视。

根据最近的文献回顾，已确认两种临床亚型的流行性肌痛。一种主要表现为胸膜炎性胸痛或胃痛，与柯萨奇病毒B相关，偶尔与埃可病毒和柯萨奇病毒A相关。

另一种亚型主要累及双侧近端上肢和/或下肢，偶尔伴有卵巢痛，与人类3型parechovirus (HPeV3)有关。

许多医生可能认为，流行性肌痛通常影响胸部(归因于柯萨奇病毒B和其他病毒)和肢体近端(与HPeV3相关)。然而流行性肌痛也可累及斜方肌和胸锁乳突肌，导致『颈椎疼痛』。

而本病例与这些亚型有不同的特点:主要受累部位是胸锁乳突肌和斜方肌的上部，突出了流行性肌痛的颈部变异。

既往有文献记载突发的以颈椎疼痛为表现的流行性肌痛，均有描述斜方肌压痛，偶尔累及三角肌或胸锁乳突肌。然而关于流行性肌痛引起颈椎疼痛的报道仍然很少。

最近有报道称，HPeV3可影响全身肌肉，包括胸锁乳突肌和腹直肌，导致流行性肌痛。

发热和颈椎疼痛的鉴别诊断包括脑膜炎、涉及颈痛的主动脉炎、冠状齿综合征和颈长肌肌腱炎。然而在本病例中值得注意的特征包括颈部肌肉明显压痛，以及在采取仰卧位或从坐姿过渡到仰卧位时后颈部疼痛加剧。

斜方肌上部的作用是伸展头部，胸锁乳突肌的双侧收缩在颈椎不固定时起到头部伸展的作用，在颈椎固定时起到颈椎和头部前屈的作用。因此当仰卧，头靠在枕头上，从坐姿过渡到仰卧时，这些肌肉发力。

因此这些独特的特征可以将其与潜在的鉴别诊断区分开来。此外仔细检查可以区分源自胸锁乳突肌和颈动脉痛的疼痛:医生应注意颈部解剖，检查疼痛区域是否局限于胸锁乳突肌或颈动脉。

流行性肌痛在CT扫描和实验室检查等影像学检查中很少有具体的表现特征，这可能导致医生忽视这种情况。

了解流行性肌痛的临床表现可能有助于准确诊疗和减少医疗花费。非甾体类消炎镇痛药和对乙酰氨基酚可迅速改善大多数流行性肌痛病例的症状，准确诊断可避免不必要的其他干预。

在疼痛门诊，疼痛科医生经常要面对以颈部疼痛为主诉的患者，特别是门诊在缺乏相关检查手段时，一定要详细询问病史的各项内容，并要仔细的进行体格检查。

切忌在明确诊断前盲目进行治疗，特别是有创类操作，如小针刀，局部注射治疗等，以免对患者的身体造成不必要的额外伤害，增加患者经济和心理负担。不恰当的治疗是在透支患者对我们疼痛医生的信任，不利于疼痛事业的远期发展。

参考文献：

Junki Mizumoto Epidemic Myalgia Presenting as Cervical Pain: A Case Report [J] 2024 Mizumoto et al. Cureus 16(3): e55874.