JAMA Oncol：指纹就这样在接受卡培他滨化疗后消失了……我是谁？
2017-08-15 Carol 肿瘤资讯
有新闻报道，曾罹患肿瘤的患者在接受卡培他滨化疗期间出现不良反应，失去指纹，美国边境防卫局因无法识别其身份信息而对其实施拘留。其实，这一罪魁祸首名曰掌跖感觉丧失性红斑（palmoplantar erythrodysesthesia，PPE），也称手足综合征（hand foot syndrome，HFS）。诸多病例报道认为PPE继发性指纹消失是卡培他滨化疗的不良反应之一，但卡培他滨在治疗晚期乳腺癌患者
有新闻报道，曾罹患肿瘤的患者在接受卡培他滨化疗期间出现不良反应，失去指纹，美国边境防卫局因无法识别其身份信息而对其实施拘留。其实，这一罪魁祸首名曰掌跖感觉丧失性红斑（palmoplantar erythrodysesthesia，PPE），也称手足综合征（hand foot syndrome，HFS）。诸多病例报道认为PPE继发性指纹消失是卡培他滨化疗的不良反应之一，但卡培他滨在治疗晚期乳腺癌患者中具有至关重要的作用，而PPE继发指纹消失这一副作用可能对患者的生活产生巨大的潜在影响。近日，来自大连医科大学第一附属医院肿瘤科的Bin Zhang、高亚杰等教授针对卡培他滨在肿瘤全程管理策略中的应用和PPE继发的指纹消失问题做了详细评述。
一、PPE继发指纹消失的病例报道：谁为为之？
2015年，英国伊普斯威奇医院（Ipswich Hospital）的Sara Lightowlers教授在国际期刊《英国医学杂志》（BMJ）上报道了一个化疗后发生一种罕见不良反应的病例[1]。患者47岁，男性，在接受奥沙利铂（Oxaliplatin）联合卡培他滨（Capecitabin）化疗过程中出现皮肤干燥和手掌红斑。他发现自己无法像以前一样使用指纹识别技术的功能开启他的手机，遂至医院就诊。通过检查发现，由于皮肤脱落（图1中箭头所指），该患者手指皮肤表面的纹理消失，无法识别其指纹。
图1. 一例47岁男性患者经卡培他滨和奥沙利铂联合化疗后出现指纹消失
同是2015年，墨西哥Yanin Chavarri Guerra教授在NEJM报道了一例65岁的IV期乳腺癌女性患者[2]。该患者因在办理银行转账交易时无法识别指纹而就诊。3个月前，她曾因诊断三阴性乳腺癌（ER、PR、HER均阴性）而接受卡培他滨和贝伐珠单抗的联合治疗。治疗第一周期时，患者出现了1度PPE，经药物外敷后好转。第三周期化疗结束后，上述症状加重，甚至导致患者手足自主活动严重受限。PET/CT检查显示，原肺部转移灶的代谢活性降低了50%。暂停并后续减量使用卡培他滨时，患者便未再发生急性毒性反应，但她的指纹从此消失（见图2）。
图2. 一例65岁女性、晚期乳腺癌患者接受卡培他滨和贝伐珠单抗联合治疗三周期后出现指纹消失
二、PPE与卡培他滨的前瞻性研究：孰是孰非？
经查阅文献得知，手足综合征是化疗药物（尤其是卡培他滨）引起的不良反应，其特征是手掌、足跖部皮肤出现红、肿、痛，发生率约为53%~57%；而HFS进展严重时则可导致指纹消失。但是，2017年，Erasmus医学中心癌症研究所发表的一项前瞻性研究提出了不同的观点。Ron Mathijssen教授等研究者发表于JAMA Oncology的文章认为，卡培他滨和TKI诱导的指纹消失可能与手足综合征导致的严重皮肤反应并不相关[3]。
2013年7月~2015年7月期间，这项研究搜集了112例肿瘤患者的全部指纹信息，其中66例患者接受卡培他滨治疗、另外46例患者接受TKI靶向治疗（其中，30例索拉菲尼，10例盐酸帕唑帕尼， 6例舒尼替尼胶囊）。研究对比了入组患者在治疗前的基线、治疗开始后的6~10周以及治疗结束后的全部指纹。通过一个标准指纹分析系统，研究者可快速、准确捕获患者在各个时间段的指纹变化，并量化评估这种变化为1~5分，其中1~3分者认为是无明显指纹变化、4~5分者则为指纹消失。另外，手足综合征和手足皮肤反应（HFSR）的严重程度也使用美国国家癌症中心（US NCI）标准定量评估。经治疗8周后，卡培他滨组和TKI组各有9例 (14%)、1例 (2%) 患者出现指纹消失；而两组中，出现严重HFS和HFSR的患者分别为46例 (70%)、21例 (46%)。3例可提供治疗后全部指纹图像的患者中，其损伤的指纹大多在治疗停止后的2~4周内完全恢复正常。研究发现，有些患者虽然罹患严重的手足综合症，但并未发生指纹消失；反之亦然。由此可见，HFS和HFSR的严重程度与指纹消失的情况无明确关联性（分别为P = 0.43、P = 0.41）。然而，目前尚无研究可合理解释PPE继发性指纹消失的发生机制。多个随访研究的结果显示，有些病例的指纹消失只是暂时发生，随着治疗停止、指纹可在2~4周内逐渐恢复正常。研究者表示，虽然指纹消失仅为一种低风险的不良反应，但因其对患者的生活产生巨大的负面影响，临床医生应在化疗前即告知患者出现指纹消失的可能性。
三、卡培他滨“全程管理”与指纹消失：何去何从？
即便作为PPE后继发性指纹消失这一棘手难题的始作俑者，卡培他滨在晚期乳腺癌患者的治疗中的重要作用仍不容小觑。中国研究者提出了“肿瘤的全程管理策略”，即基于晚期乳腺癌的发病缓慢、维持治疗等特征而进行的治疗模式，建议患者经过一线化疗的6~8周以后，继续进行维持治疗，以延缓疾病进展和复发。而传统治疗遵循“一线化疗后即停、肿瘤复发时另治”的原则，与上述全程管理策略大相径庭。“肿瘤的全程管理”是采用缓慢、持久的治疗策略以延长患者生存获益，其中病人的依从性至关重要。因为卡培他滨为口服用药，且其血液毒性和心脏毒性均较低，适合用于乳腺癌患者的长期维持治疗，故根据中国抗癌协会乳腺癌委员会建议，卡培他滨单药比吉西他滨或长春瑞滨单药方案更加适于治疗晚期乳腺癌。Stockler MR教授等的研究也认为，卡培他滨单药治疗疗效明确、安全性高，卡培他滨联合化疗后继续卡培他滨单药维持治疗尤其适用于晚期乳腺癌的全程管理[4]。卡培他滨的应用范围越来越广、持续时间越来越长，
那么，晚期乳腺癌患者，尤其需要指纹来处理财产、知情同意等需要个人身份识别的事宜，临床医生应当如何看到卡培他滨化疗后指纹消失带来的这种继发性副作用呢？因为临床上指纹消失的发生率较低、且无明确的临床预后风险，临床医生在与患者沟通化疗方案时常常忽略这一继发反应。遗憾的是，此类不良反应一旦发生，将为患者的日常生活带来诸多难题和不便。因此，无论指纹消失是否与手足综合征相关，临床医生有义务告知患者，指纹消失是一种与化疗相关的独立反应，需要在化疗开始前采集全部指纹信息；后续一旦发生指纹消失，医生有责任提供相关指纹证据、解决患者困境。
原始出处：
1. Lightowlers S, Soomal R. Loss of fingerprints secondary to palmoplantar erythrodysesthesia in a patient on capecitabine chemotherapy. BMJ. 2015: h6023.
2. Chavarri-Guerra Y, Soto-Perez-de-Celis E. Images in clinical medicine. Loss of fingerprints. N Engl J Med. 2015; 372: e22.
3. van Doorn L, Veelenturf S, Binkhorst L, Bins S, Mathijssen R. Capecitabine and the risk of fingerprint loss. JAMA Oncol. 2017; 3: 122-123.
4. Stockler MR, Harvey VJ, Francis PA, et al. Capecitabine versus classical cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil as First-Line chemotherapy for advanced breast cancer. J CLIN ONCOL. 2011; 29: 4498-4504.
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掌跖感觉丧失性红斑（palmoplantarerythrodysesthesia，PPE），也称手足综合征（handfootsyndrome，HFS）
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指纹改变了，为什么？
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