关于急诊清创缝合术必须掌握知识
2023-02-27 院前急救联盟 院前急救联盟 发表于上海
清创术是用外科手术的方法，清除开放伤口内的异物，切除坏死、失活或严重污染的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。
1、适应症：
各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者：
1.伤后6～8h以内者。
2.伤口污染较轻，不超过伤后12h者。
3.头面部伤口，一般在伤后24~48h以内，争取清创后一期缝合。
2、禁忌症：
污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。
1、 清洁切口，用“Ⅰ”代表，是指非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是缝合的无菌切口，如甲状腺次全切除术等。
2、可能污染的切口，用“Ⅱ”代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。
3、污染切口，用“Ⅲ”代表，是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。
清创术的主要原则是清创和修复，也就是“尽可能地减少创面的细菌含量”以及“把损伤的组织重新缝合”。
检查神经、血管、肌腱、骨骼等受伤情况，向患者交代病情，让其有合理的期望值，并做病历记录，为将来可能的纠纷提供证据。
1．皮肤、皮下组织评估：
（1）有活力的正常皮肤：血运好、颜色正常、真皮层下健康、皮下组织牢固贴合；（2）危险可能需要清除：血运差、颜色发暗、皮下脂肪有瘀斑；（3）皮下组织已失活、必须清除：无血运、皮肤颜色发黑，与皮下组织完全撕脱、重度污染。
2．筋膜、肌肉评估：
4C原则：颜色（color）、韧性（consistency）、出血（capacity to bleed）、收缩性（contractility）。
3．肌腱评估：
（1）有活力：主动、被动活动正常；（2）无活力：失去张力或呈绿色。
4．骨与骨膜评估：
（1）危险可能需要清除：骨膜内瘀斑；（2）必须清除：骨膜与周围组织完全分离。
5．神经评估：
（1）神经受压：剧痛、感觉迟钝；（2）神经损伤：疼痛刺激无反应，无反射；（3）神经断裂：功能丧失，足下垂、垂腕、爪形手。
6．探查评估注意事项：
（1）止血：若血流不止，需止血，四肢部位开放伤可应用止血带；（2）麻醉：若伤口较深需探查伤口，需麻醉；（3）应尽可能清除伤口内的各种异物，有时需辅助检查帮助定位；（4）多学科会诊：对于开放性骨折、严重的手部肌腱或肌肉撕裂、损害功能的神经损伤、眼部或眼睑深于皮下的撕裂，为保证良好的效果，应请相应专科医师协助评估清创和治疗。
清创术在临床中，为急诊外科常见技术。主要分为清洗和消毒治疗两个步骤，具体如下：
1.清洗：用无菌纱布盖住伤口，用肥皂水和毛刷，刷洗伤口周围皮肤，再去掉无菌纱布，用生理盐水冲洗伤口；
2.消毒和治疗：
2.1、清洗后铺无菌治疗巾，给病人打麻药，打完麻药后探查伤口是否有异物，尤其碎玻璃导致的外伤。因为异物残留对病人后期影响较大，伤口也不容易愈合，对病人整个功能也有影响。还需探查伤口内部深的程度，如果有神经或肌腱的损伤，需到相应科室，考虑是否需同期进行一期缝合治疗;
2.2、探查有无相应坏死组织，如果有，需进行相应的处理，清除坏死组织，进一步对伤口探查后，进行消毒。一般用碘伏消毒，因为受伤过程中可能感染破伤风梭菌，要用双氧水，或者过氧化氢冲洗伤口，之后用生理盐水冲洗，有油污者，用酒精或乙醚擦除。反复消毒后，根据跟伤口的清洁状况，早期8小时内一般可做一期缝合。伤口污染比较重，也可以敞开伤口，做二期缝合。
1．常用伤口冲洗液
常见伤口冲洗液按来源或成分可分为以下几种：自来水、生理盐水、表面活性剂（如肥皂水、苯扎氯铵等）、消毒剂（如聚维酮碘、氯己定等）、抗菌素溶液等。
2、冲洗的方法
斜向创面冲洗：伤口冲洗时，应使水流与接触的创面呈一定角度（如呈45°），避免水流与创面垂直。若垂直冲洗创面，不易将纤维蛋白膜从创面剥离去除，且容易将冲洗液、污染物碎片颗粒"冲击"进入伤口深部，造成组织水肿和污染物残留[10]，也可能将细菌冲到伤口深处。
小而深伤口的冲洗：对于穿刺伤等小而深的伤口，应考虑在解剖学允许的情况下，适当扩创后冲洗。如不能扩创，应考虑将冲洗设备（如注射针头）深入伤口冲洗，避免伤口内水流交换不充分。
扩创冲洗：水进入伤口后，在出伤口时会和新进入伤口的水发生撞击，使得伤口内部水流不强，不能把病原微生物及污染物冲出来，也不容易把冲下来的颗粒带出伤口且易造成水肿，因此应扩创冲洗。
深入冲洗：把冲洗设备放入伤口深部冲洗，避免出伤口的水流和入伤口的水流发生碰撞。进行该冲洗时，注意冲洗压力勿过大。
2、二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。
3、 三级手术：手术过程复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。
4、四级手术：手术过程较复杂，手术技术难度大的各种手术。
注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
（1）进针
（2）拔针
（3）出针
（4）夹针
1、单手打结法：是最常用的一种方法。打结速度快，节省结扎线，左右手均可打结，简便迅速。
2、双手打结法：也较常采用。结扎可靠，主要用于深部或组织张力较大的缝合结扎，缺点是打结速度较慢，结扎线需较长。
3、持针器打结法：用持针器或止血钳打结。在张力缝合时，为防止滑脱，可在第一个结时连续缠绕两次形成外科结。
1. 单纯缝合法：使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法，如皮肤缝合。
（1）单纯间断缝合：应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合，尤其适用于有感染的创口缝合。
优点：操作简单，缝合牢固可靠。切口的张力由每个独立的结扣分担，一针拆开后，不影响整个切口。
缺点：操作费时，所用的缝线较多。
作者提供
（2）8 字缝合：可用于腹腔、白线、皮下组织、筋膜、肌腱、肌肉、韧带的缝合或大血管的止血。
优点：减少切割伤，避免切缘组织缺血坏死，省时缝扎牢靠，可以将压力集中于中心止血。
缺点：缝合后组织皱缩，不及单纯缝合整齐，拆线困难。
（2）连续缝合法：常用于张力较小的胸膜或腹膜、脑膜等缝合。
优点：缝合操作省时，节省缝线。创缘对合严密，止血彻底。
缺点：缝线的一处折断，可使整个切口全部裂开，用于皮肤切口缝合时不能间断拆线，用于管道结构吻合时可能引起吻合口狭窄。
（3）U 字叠瓦褥式缝合：适用于实质脏器的断面如肝、胰腺断面或脾的缝合。
从创缘一侧包膜进针、穿脏器实质达对侧包膜出针，再从出针同侧包膜进针，穿脏器实质达对侧包膜出针，缝线两端在创缘的一侧打结。相邻两针重叠。通过挤压创缘的管道结构，达到止血或防止液体漏出的效果。
U 字叠瓦褥式缝合（作者提供）
（4）连续缝合法：常用于张力较小的胸膜或腹膜、脑膜等缝合。
优点：缝合操作省时，节省缝线。创缘对合严密，止血彻底。
缺点：缝线的一处折断，可使整个切口全部裂开，用于皮肤切口缝合时不能间断拆线，用于管道结构吻合时可能引起吻合口狭窄。
（5）连续锁边缝合法：操作省时，止血效果好，缝合过程中每次将线交错，多用于胃肠道后壁全层缝合或整张游离植皮的边缘固定。
（6）荷包缝合法：在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时将中心内翻包埋，表面光滑，有利于愈合。常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、造瘘管在器官的固定等。
阑尾残断的荷包缝合
（作者提供）
2. 内翻缝合法
使创缘部分组织内翻，外面保持平滑。用于胃肠道吻合和膀胱的缝合。
优点：缝合后切缘两侧呈内翻状态，浆膜层紧密缝合，有利于伤口粘连愈合；愈合伤口表面光滑又减少了伤口与其临近组织的粘连。防止了因粘膜外翻所致的伤口不愈合或胃肠液、尿液外漏。
缺点：内翻过度有可能导致管腔狭窄。
（1）间断垂直褥式内翻缝合法：又称伦孛特（Lembert）缝合法，常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。
（2）间断水平褥式内翻缝合法：又称何尔斯得（Halsted）缝合法，多用于胃肠道吻合口前壁浆肌层缝合。
（3）连续水平褥式浆肌层内翻缝合法：又称库兴氏（Cushing）缝合法，如胃肠道前后壁浆肌层缝合。（仅穿透浆肌层而不是全层）
（4）连续全层水平褥式内翻缝合法：又称康乃尔（Connells）缝合法，如胃肠道前壁全层缝合。
肠管吻合要求吻合处肠壁内翻和浆膜对合，主要是防止外翻后粘膜对粘膜，愈合不良而发生肠内容物漏出。肠管的粘膜较脆弱，浆膜很薄，实际可供缝合的是肌粘膜和肌层。
肠管各种缝合方式的区别在于缝合的层次不同。
（作者提供）
3.外翻缝合法
适用于血管的吻合和较松驰皮肤的吻合。
血管吻合后吻合口两侧的血管边缘组织向外翻出，而血管内壁光滑，遗留线头少，避免血栓形成。
松弛的皮肤缝合后皮肤切缘外翻，真皮层和表皮曾对合良好，利于皮肤愈合。
（1）间断垂直褥式外翻缝合法：可用于阴囊、腹股沟、腋窝、颈部等松弛皮肤的缝合。
（2）间断水平褥式外翻缝合法：用于血管破裂穿孔的修补、血管吻合口渗漏出的补针加固。
（3）连续水平褥式外翻缝合法：多用于血管壁吻合或胸膜、腹膜的缝闭。
4. 减张缝合法
对于缝合处组织张力大，全身情况较差时，为防止切口裂开可采用此法，主要用于腹壁切口的减张。
缝合线选用较粗的丝线，在距离创缘 2~2.5 cm 处进针，以保层次的准确性，缝合间距离 3~4 cm。使其承受更多的切口张力，结扎前将缝线穿过一段橡皮管或纱布做的枕垫，以防皮肤被割裂，结扎时切勿过紧，以免影响血运。
缝合张力强度：减张缝合＞8 字缝合、U 形缝合＞间断缝合。
皮肤的减张缝合（作者提供）
1.肌腱的缝合必须在创面能一期愈合的前提下进行。
2.在无明显张力下进行肌腱缝合。
3.最好有2组或以上独立缝线。
4.缝合材料必须具备抗拉力强、对肌腱损伤小、在肌腱愈合前不吸收的特点。
5.缝合过程中要做到无创操作，充分保护肌腱周围组织，始终保持肌腱湿润。
6.缝合应较光滑，不绞勒肌腱，不明显破坏分子肌腱的营养，尽量减少肌腱缝线或使线结露于表面。
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早期肌腱修复术：6－12h，24小时内地也可修复。条件：新鲜、单纯玻璃割伤或刀割伤，创面能一期缝合。
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延期肌腱修复术：受伤后24h－3周以内，早期技术原因和创面污染，但不能保证避免感染。
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二期肌腱移植术：伤后3周，早期创面污染重，或创面缺损大，不能直接修复创面，须皮瓣移植修复，或全身情况差，失去一期或延期肌腱修复时机。必须是创面愈合良好，局部皮肤条件好，关节功能尚佳。
1、一期愈合：组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿和坏死组织，再生修复过程迅速，结构和功能修复良好，一般是一周左右。
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杜绝感染：如果不能避免发生感染，不应在急诊情况下修复肌腱，但须对暴露于创面的肌腱原位固定，以防挛缩。
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麻醉与止血肌腱修复必须在无痛、无血、无创的条件下进行。
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肌腱修复的顺序：首先做好骨折的固定和关节的复位，而后才能修复处理血管、神经和肌腱的损伤
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理想的创面修复：是保证肌腱修复成功的关键。如果需要修复肌腱，则一期修复创面不能做游离皮片移植，而采用血供满意的皮瓣覆盖。二期修复，如果有癜痕，则应先切除癜痕，用皮瓣修复，然后再作肌腱移植。
2、乙级愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。
3、丙级愈合，用“丙”代表，是指切口化脓，需切开引流。
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