先发制人：CMVIG在造血干细胞移植后CMV感染预防性治疗中的作用
2024-05-07 MedSci原创 MedSci原创 发表于上海
有研究显示，进行预防性CMV 特异性免疫球蛋白（CMVIG）治疗可能是有益的。
巨细胞病毒（CMV）是一类常见的疱疹病毒， 我国造血干细胞移植（HSCT）患者CMV血清阳性率高达92%，远高于欧美国家1。CMV感染是HSCT后影响移植疗效的重要并发症之一1，也是免疫功能低下患者发病和死亡的主要原因。CMV在初次感染后保持潜伏，并可在免疫抑制期间在宿主体内重新激活。因此，由于免疫抑制，HSCT患者是CMV再激活的高危人群之一，易引起巨细胞病毒血症2。由于预防和抢先治疗策略的积极应用，我国CMV病的发生率基本已降至10%以下，但病死率仍较高1。有研究显示，单倍体移植受者CMV病总病死率约为40%1。此外，据估计HSCT患者CMV复发率中位数为37%2。由此可见， CMV感染/CMV病在HSCT患者中的发生、病死及复发风险均较高，会对患者生存质量产生严重危害，因此，有效防治对改善患者预后生存尤为重要。
CMVIG在CMV感染预防性治疗中的作用
各中心预防CMV感染的方案不尽相同，通常采用普遍性预防或抢先治疗策略。前者是在移植后一个特定时期对所有CMV感染高危患者进行抗病毒预防；后者则是在实验室检查结果阳性或临床迹象表明存在早期CMV复制（如特定的病毒载量）的情况下实施抗病毒治疗3。有研究显示，进行预防性CMV 特异性免疫球蛋白（CMVIG）治疗可能是有益的4。
CMVIG是一种富含高效价抗CMV中和抗体的血浆蛋白制品，由针对人类CMV不同抗原表位的IgG抗体组成。目前市面上的CMVIG产品包括Biotest公司的Megalotect及Kamada公司的CytoGam。临床研究显示，CMVIG能够发挥重要的蛋白转运和合成功能，提高机体免疫力、促进抗病毒作用5。CMVIG可提供被动CMV特异性免疫，通过促进针对病毒的调理吞噬作用中和游离病毒颗粒，并通过补体和抗体介导的反应促进裂解6。此外，CMVIG还可起到特异性激活细胞免疫系统及免疫调节作用，有助于控制CMV感染的一些直接和间接影响7,8。因此，CMVIG预防性治疗可能有助于HSCT患者降低CMV感染风险。
CMVIG预防性治疗在HSCT领域中的应用
多项研究结果强调了CMVIG对抑制HSCT后CMV感染的作用，表明其具有改善结局的补充治疗和预防治疗的潜力。
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缩短CMV清除时间，总体缓解率达65%-100%
一项文献综述纳入5项研究，旨在分析抗病毒药物联合CMVIG治疗的有效性2。结果显示，CMVIG早期预防性治疗可有效缩短CMV清除时间（14天 vs 21天，P=0.000），总体缓解率达65%-100%，且无治疗相关死亡事件或严重不良反应事件发生（表1）。表明，CMVIG预防性治疗是HSCT患者有效治疗选择，具有缩短CMV清除时间而不增加不良反应风险等优势。
表1 静脉注射CMVIG治疗HSCT患者CMV血症的研究
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Allo-HSCT患者CMV完全清除率达65%，治疗耐受性良好
一项多中心回顾性研究纳入92例因血液恶性肿瘤接受异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）患者的数据，其中14例患者接受CMVIG预防性治疗，78例接受CMVIG联合抗病毒药物的预防性治疗9。结果显示，CMVIG组未发生CMV再激活，CMVIG联合抗病毒药物组CMV完全清除率达65%，且治疗耐受性良好，无CMVIG输注相关不良反应发生。表明，CMVIG预防性治疗可有效清除CMV，安全可耐受。
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显著降低allo-HSCT患者CMV再激活比例及持续时间
一项回顾性研究纳入125例allo-HSCT患者数据，旨在评估静脉注射CMVIG（CMV- IVIg）预防性治疗对CMV再激活的疗效10。结果显示，CMV- IVIg预防性治疗可以显著降低allo-HSCT患者CMV再激活的比例(HR, 2.952; 95% CI,1.492-5.841; P = 0.002)及持续时间(P = 0.001)（图1），表明，CMV- IVIg是预防HSCT患者CMV再激活的一种安全有效的方法，可加速移植后早期免疫重建。
图1 CMV-IVIg+和CMV-IVIg-组HSCT后100天内CMV再激活累积发生率Kaplan-Meier曲线
指南推荐CMVIG用于HSCT领域CMV感染的预防性治疗
《静脉注射免疫球蛋白在儿童血液肿瘤性疾病中应用的儿科专家共识》11：
维持HSCT 儿童血清 IgG水平 >4 g/L至术后 6个月，是一种预防病毒感染安全有效的方法；遵循目前国际共识，针对 CMV肺炎，推荐抗病毒药联合高滴度的 CMV-IVIg0.15 g/kg，隔天 1次，治疗 2周，共 7次，然后每周 1次，共 4周；若无 CMV-IVIg 可用，推荐标准化的 IVIg 0.5 g/kg，疗程同 CMV-IVIg（推荐级别：ⅠA）。
总结
CMV感染在HSCT患者中的发生、病死及复发风险均较高，会严重危害患者生存质量。CMVIG是一种富含高效价抗CMV中和抗体的血浆蛋白制品，其用于预防性治疗可显著缩短CMV清除时间、降低CMV再激活风险，且治疗耐受性良好，可给患者带来广泛获益。
参考文献
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