围麻醉期休克患者突发术野广泛渗血的典型案例分享

如果发生围麻醉期休克患者术野广泛渗血，无论是外科医生或者是麻醉医生，都会非常紧张。这意味着，如果不及时终止这种情况，患者的愈后乃至生命都很难保证。广泛性持续渗血可引起大血肿、模糊手术视野、增加手术困难或危险性、进一步导致大量血容量丢失、诱发弥散性血管内凝血和多器官功能衰竭。

这种病例，可谓“可遇不可求”。为了增加大家对这种围术期事件的认识，我们分享两个病例给大家：

病例1.

患者，女性，60岁，患食管中段癌入院，1986 年因胃溃疡行胃大部切除胃空肠吻合术。经查：白细胞3.73X 10^9/L，血红蛋白90.8g/L，血小板223X 10^9/L, PT11.5秒，APTT28.3秒，乙肝五项指标全阴性，肝肾功能正常。

到此，似乎并未有任何异常情况。

经补液、输血、输白蛋白支持及术前准备，行全食管切除，结肠代食管颈部吻合。

术中先剖腹游离结肠，创面渗血少；开胸后因分离广泛胸膜腔粘连，创面渗血较多，可见血凝块；当游离食管时，突然胸、腹腔分离粘连创面广泛渗血，止血困难，一度出现休克。经创面压迫止血、快速输血，升压等综合处理，完成手术，术中补液11000ml，输血浆200ml及库血4800ml，失血量约6000ml。

这里的成分输血是否合理？比如，血浆是否应早点输、多输一些？

术后查PT 32.2秒，APTT 71.0秒，3P阴性。经抗炎、激素治疗，继续输血，同时用酚磺乙胺、氨甲苯酸、巴曲酶、新鲜血浆1500m1、冷沉淀8U、纤维蛋白原、钙剂及新鲜全血600ml止血治疗。

术后第2天出血停止。复查PT 13.5秒，PTT 29.0秒。

针对此病例，您认为引起广泛出血的最大原因是什么？

病例2.

患者女性，26岁，孕27周。因停经6月余，无痛性阴道少量流血3天入院。23岁结婚，婚后3年中5次妊娠均于孕3+月自然流产而行清宫术。此次妊娠于孕3+月再次出现阴道少量流血，自行在私人诊所服中药保胎后出血停止。孕期中未行产检。

入院查体：体温36.5C，脉搏84次/分，呼吸12次/分，血压14/9kPa。1KPa=7.5mmHg，因此血压为105/67mmHg。一般情况好，心肺正常。宫高21cm，腹围82cm，骶右前位，胎心148次/分。血常规血红蛋白113g/L，白细胞10.4X10^9/L，红细胞3.45X 10^12/L，中性粒细胞88%，淋巴细胞12%。BT 2分钟，CT3分钟。B超示：中央型前置胎盘，单臀先露，胎心率及羊水均正常。临床诊断：中央型前置胎盘，珍贵儿。

到这里，我们发现，除病史中有多次流血、流产史之外，前置胎盘是最大的问题！

考虑患者阴道流血少，胎儿尚不成熟，同时应患者本人及其家属的强烈要求，在密切监护下行期待疗法，给予宫缩抑制药及止血药等治疗。

这里最大的问题是什么，大家应该能看出来了。医生的意见，能否成为医疗决策的主要方？

入院第2天突然出现阴道大量流血，量约1000ml。在抗休克同时紧急行剖宫产，术中发现胎盘附着于子宫体前壁，子宫下段前壁及整个宫颈内口，切口及胎盘打洞处出血不止，宫体注射麦角新碱0.2mg及催产素10U后立即手取胎盘。剥离时，发现子宫下段前壁及宫颈内口胎盘植入。

完全前置胎盘以及胎盘植入，是否能在术前就诊断明确？影响诊断的原因是什么？

出血广泛迅猛，缝扎止血及结扎双侧子宫动脉上行支效果不佳，行子宫全切术，广泛渗血，清稀不凝，患者迅速呈现深度昏迷，快速弥散性血管内凝血实验室检查示凝血功能障碍。虽经输血等积极抢救，于手术后6小时死亡。病理检查：部分性胎盘植入，部分穿透肌层达浆膜。