科学的生活，管理好血脂！|指南速递

论坛导读：血脂异常是临床常见的慢性病，血脂异常可导致动脉粥样硬化，增加心脑血管病的发病率和死亡率，防治血脂异常对提髙生活质量、延长寿命具有重要意义。以动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)为主的心血管疾病是我国城乡居民第一位死因，低密度脂蛋白胆固醇( low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)是ASCVD的致病性危险因素，面对我国ASCVD疾病负担不断上升的趋势，血脂管理刻不容缓。

近年来，世界范围内血脂领域研究不断取得突破性进展，新的临床试验结果推动血脂管理理念发生变迁，趋于达到更严格的LDL-C目标，尤其是对ASCVD超高危患者；此外，与血脂相关的剩余风险研究也取得很大进展。中国血脂管理指南（2023 年）正式发布，旨在指导临床实践，全面提升我国血脂管理水平，推进 ASCVD 防治。

新指南四个特点

• 在分析研究近年来国内外血脂领域研究进展、借鉴国际最新指南的基础上，充分参考、采纳我国本土的流行病学和临床研究数据成果，更加符合我国血脂异常和心血管病防治工作的特点，贴近人群防治和临床需求；
• 主要对象由原来的成人扩展为全人群，体现了从健康人群、高危人群到患者的全流程管理，以及从儿童到老年的全生命周期健康管理；
• 将此前的“血脂异常防治指南”修改为“血脂管理指南”，并根据风险人群的不同，提出不同的干预手段和管理目标，强化了分层管理的干预策略，从而使干预工作更加精准；
• 更加强调预防的重要性，明确了一级预防的方式方法等。

血脂筛查

临床血脂检测的常规项目包括 TC、TG、LDL-C 和 HDL-C；ApoA1、ApoB、Lp(a) 等已被越来越多临床实验室作为血脂检测项目。非 HDL-C 可通过计算获得，是降脂治疗的次要干预靶点。血脂检测是发现血脂异常、评估 ASCVD 风险和确定干预策略的基础。血脂筛查是提高血脂异常早期检出率和知晓率的有效方式。血脂检测的频率应依据年龄、ASCVD 风险及治疗措施监测的需要而定。

血脂筛查的频率和检测指标建议

1）＜ 40 岁成年人每 2～5 年进行 1 次血脂检测（包括 TC、LDL-C、HDL-C 和 TG），≥ 40 岁成年人每年至少应进行 1 次；

2）ASCVD 高危人群应根据个体化防治的需求进行血脂检测；

3）在上述人群接受的血脂检测中，应至少包括 1 次 Lp(a) 的检测；

4）血脂检测应列入小学、初中和高中体检的常规项目；

5）FH 先证者的一级和二级亲属均应进行血脂筛查，增加 FH 的早期检出率。

血脂检查的重点对象

1）有 ASCVD 病史者；

2）存在多项 ASCVD 危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群；

3）有早发 CVD 家族史者（指男性一级直系亲属在 55 岁前或女性一级直系亲属在 65 岁前患 ASCVD），或有家族性高脂血症患者；

4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。

基于大规模临床研究的结果，为了有效降低 ASCVD 风险，提出了不同风险等级个体 LDL-C 和非 HDL-C 的目标值。

特殊群体：高血压

高血压是动脉粥样硬化的重要危险因素，高血压患者动脉内皮细胞功能障碍及内膜增厚均可加速动脉粥样硬化发生发展。在进行人群ASCVD风险评估时，应将有无高血压特别列出，强调对高血压患者血脂管理的重要性，并根据危险分层，确定高血压个体相应的LDL-C目标值，予以积极降胆固醇治疗。

特殊群体：糖尿病

糖尿病是ASCVD的重要独立危险因素，糖尿病患者的血脂异常特点为TG升高，HDL-C降低，LDL-C正常或轻度升高，但其LDL颗粒有更强的致动脉粥样硬化作用。推荐糖尿病患者采用LDL-C和非HDL-C同时作为降脂目标。≥40岁的糖尿病患者均为高危， 1型糖尿病病程≥20 年可作为高危。而＜40岁的糖尿病患者，应结合ASCVD其他因素（高血压、吸烟、HDL-C）和（或）靶器官损害确定ASCVD风险；如患者有≥3个危险因素或合并靶器官损害，也应视为ASCVD高危。对于ASCVD风险为中、低危的糖尿病患者，均应将 LDL-C控制在2.6 mmol/L以下。

建议糖尿病高危患者选择他汀类药物作为基础降脂治疗，如果LDL-C不达标，需联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。如果LDL-C达标后仍有TG增高或非HDL-C不达标，考虑联合高纯度IPE、ω-3脂肪酸或贝特类药物。

特殊群体：脑卒中

在缺血性脑卒中二级预防中，他汀类药物每降低1 mmol/L的LDL-C，脑卒中复发风险降低 12%，同时降低心肌梗死和心血管死亡风险。他汀类药物荟萃分析显示，每降低1mmol/L的LDL-C，脑卒中风险降低21.1%。IMPROVE-IT 研究分层分析显示，在合并脑卒中病史的 ACS 患者中，他汀类药物基础上联合胆固醇吸收抑制剂较单用他汀类药物相比，显著降低缺血性脑卒中再发风险48%，降低所有类型脑卒中再发风险40%。在 FOURIER研究和 ODYSSEY Outcomes 研究中，与对照组比较，依洛尤单抗和阿利西尤单抗分别降低 ASCVD 患者脑卒中风险25%和27%。

关于降脂治疗与出血性脑卒中的关系存在分歧，在以缺血性脑卒中患者为对象的SPARCL研究中，80 mg阿托伐他汀治疗显著降低致死或非致死性脑卒中16%，但出血性脑卒中风险轻度增高。总体说来，降低LDL-C的获益远大于潜在出血性脑卒中的危害。

特殊群体：动脉粥样硬化性心血管疾病

特殊群体：家族性高胆固醇血症（FH）

FH的主要临床特征为血浆LDL-C水平显著升高、早发冠心病，且二者均具有家族聚集性。FH的筛查与诊断可采用中国FH专家共识标准。尽早发现和确诊以尽早启动和终身坚持降胆固醇治疗是FH患者预防心血管并发症的根本治疗措施。值得指出的是，FH的基因诊断除常规LDLR、ApoB、PCSK9和LDLRAP1基因检测外，还可扩大进行溶酶体酸脂肪酶、信号转导衔接蛋白1、ApoE、ABCG5和ABCG8等基因检测，有助于诊断和鉴别诊断。

降脂治疗目标与策略

降脂治疗的策略包括生活方式干预和药物治疗。

新指南再次强调了生活方式干预血脂异常的基石地位并提醒，当生活方式干预不能达到降脂目标时，应考虑加用降脂药物。其中，中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略。

当生活方式干预不能达到降脂目标时，应考虑加用降脂药物。他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略。当他汀类药物或血脂康不能使 LDL-C 达标时，可联合使用非他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂或 PCSK9 抑制剂。

对于超高危患者，当基线 LDL-C 较高（未使用他汀类药物患者，LDL-C ≥ 4.9 mmol/L；或服用他汀类药物患者，LDL-C ≥ 2.6 mmol/L），预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂不能使 LDL-C 达标时，可考虑直接采用他汀类药物联合 PCSK9 抑制剂，以保证患者 LDL-C早期快速达标。

全文索引：王增武,刘静,李建军,等.中国血脂管理指南（2023年）[J].中国循环杂志,2023,38(03):237-271.