问诊分析：又是神仙打架！但我以为看肺结节，影像之外还要与临床是否解释得通相结合

前言：查出肺结节，是否手术的不同意见太常见了，患者通常的想法是到上一级医院再看看，或者多找几位医生看看，少数服从多数，下级服从上级。但若找的医院都是省内顶级，甚至是全国著名的，意见也不同，这时候怎么办呢？又是无比困惑、纠结与难以抉择的。今天分享的这个病例先在当地某市级医院查出新增肺结节，考虑恶性，建议立即手术。结友不放心到省会城市两家最著名的医院分别就诊，结果一家说可随访，一家说马上手术。我们来看看如何看待这位结友的病情。

病史信息：

基本信息：

男性， 57岁 。

疾病描述：

2024年10月29日体检发现左肺下叶背段新增实性结节，大小约7*8毫米，分叶状，见毛刺及血管穿行，当地市级医院建议立即手术。后问诊省会城市最著名的A医院以及B医院，A医院医生建议立即手术，B医院医生考虑炎症可能性较大，建议消炎一周后再复查，开了头孢口服。

已就诊医院科室：

某省会A医院、B医院；某地市第二人民医院以及某地市中心医院的胸外科、呼吸内科。

希望获得的帮助：

想请医生帮忙详细看下CT，判断下是否需要立即手术，如果需要手术，以前的结节是否需要一起处理。

影像展示与分析：

先来看两肺多发结节情况：

病灶1：右肺尖胸膜下实性钙化结节，考虑良性。

病灶2：左肺尖胸膜下实性结节，密度过高，边缘光滑，考虑良性。

病灶3：左上叶胸膜下微小实性结节，伴细纤维条索样，考虑增殖灶。

病灶4：左下叶新增结节，有血管进和，边缘不平，混合密度，似见毛刺征。

病灶邻近胸膜略有增厚。

病灶有一侧的边缘瘤肺边界模糊，而且有密度从高到低的移行过程，这种影像表现不符合恶性肿瘤，更符合炎性病变。

病灶5：左下叶微小实性结节，密度过高，考虑良性。

主病灶连续层面影像展示与分析：

病灶出现，密度很淡，而且瘤肺边界欠清。邻近胸膜有密度稍高的点状。

病灶有实性成分出现，轮廓与瘤肺边界欠清，磨玻璃部分密度很淡。

黑色箭头处可能是卫星灶，也可能是邻近血管；靠右上侧的边比较平直，没有膨胀性；邻近胸膜略有增厚或异常；磨玻璃成分密度过淡，轮廓与界限不清。

实性部分密度过高，边缘稍不平，但缺乏收缩力；磨玻璃部分密度过淡，像晕征，与胸膜很近，但没有明显牵拉。

似有血管进入，但血管没有异常增粗；部分边缘似有毛刺，但过小过短；周围很淡的磨玻璃似晕征。

血管进入病灶，但血管末端没有异常增粗；边缘不平有小棘突，但不锐利；磨玻璃成分有但边模糊；整体缺乏膨胀感，也无收缩力。

病灶部分边缘淡磨密度，中间密度相对过高。

病灶瘤肺边界欠清，邻近血管没有明显增粗或走向病灶侧。

边缘显糊。

病灶边缘区似乎有极淡的磨玻璃成分，这种像是炎性的外周改变。

冠状位看病灶没有膨胀性，边缘稍模糊。

矢状位病灶见病灶实性伴晕征的感觉。

我的回复：

原来有的结节应该是绿色这些，都是微小或小的实性结节，没有膨胀性，也无收缩力，密度过高，考虑是良性的，都只需常规年度体检复查。红色这处是新增的，我的考虑是炎性的，同意先口服抗炎治疗10-12天，之后再间隔8周左右复查下CT再定，大概率到时候已经吸收或明显变淡了。原因如下：1、密度挺高的结节，若是恶性的，新增的话，发展这么快要恶性程度很高的类型，但病灶虽然实性为主，却收缩力不强，膨胀性也不明显，这不符合；2、病灶轮廓欠清，有少许磨玻璃成分，但总体上看，实性成分密度过高而磨玻璃成分密度过低，这种容易是炎性的；3、箭头所标的病灶邻近胸膜有增厚异常，相当于新增病灶的卫星灶，这也是用炎性容易解释得通；4、合并糖尿病的患者，本身容易感染；5、退一步讲，万一真的是肿瘤，适当抗炎后复查不好转再处理也来得及，不至于影响预后，但却可以避免炎性结节被手术，从而白挨一刀。意见供参考！

感悟：

肺结节性质的判断，当然影像表现很重要，但医生不能仅凭影像，当影像表现的有些模棱两可的时候，要从临床角度来看看，用炎性良性更能解释还是用恶性更能贴合其表现。比如有无呼吸道症状，有无发烧过，有无合并糖尿病，是否多发结节，检出的时间与肿瘤的倍增时间是否符合等。此外，特别对于首次检查发现的结节，即使影像挺典型，只要适当随访或抗炎后复查不至于影响预后，仍宜稍缓一缓，就如前面回复结友意见中所说的，这样做并不至于影响预后（如果连这么短时间的观察都会预后不一样，就会扩散转移，那马上切除也来不及了，微转移或许同步在出去了呢），但却可以将炎性的尽量排除在手术之外，尤其是病灶位置较深，无法楔形切除的更该至少随访复查过一次，哪怕间隔几天也是好的。我曾碰到过前一天做的平扫是典型磨玻璃结节，轮廓清楚有分叶，伴少许实性成分，考虑早期肺癌的，次日予以复查靶扫描时病灶已经完全不见了的。