Neurology：双联抗血小板治疗2周后应该更换为联合西洛他唑的双抗？

与阿司匹林（ASA）单药相比，使用阿司匹林联合氯吡格雷（ASA+CLO）的双重抗血小板治疗（DAPT）降低了轻度缺血性卒中或高危TIA后早期复发卒中的风险，但第一个月后DAPT对卒中风险降低的影响逐渐减弱，并且从此开始也会增加大出血的风险（vs ASA）。一项荟萃分析显示，DAPT也就是ASA+CLO，大部分在发病24h内开始治疗，可以显着降低了3个月内复发性缺血性卒中的风险，但显着增加了发病1个月后大出血的风险。在THALES研究中，与单独使用阿司匹林相比，早期使用DAPT（ASA联合替格瑞洛，服用30天）可以显着降低卒中或死亡的复合风险，但会增加了严重出血。此外，DAPT服用>=2个月的作用还没有被研究。

另一种DAPT是以西洛他唑（CLZ）为主的双联抗血小板策略，CLZ为磷酸二酯酶3抑制剂，可以联合阿司匹林（CLZ+ASA）也可以联合氯吡格雷（CLZ+CLO）。在CSPS.com试验中，高风险患者经过长达平均1.4年的长期DAPT治疗，与单独使用ASA或CLO相比这种联合DAPT方案能够降低复发性缺血性卒中的风险，而严重或威胁生命出血的风险相当。如果在卒中发病后1个月内开始使用含西洛他唑的DAPT方案是有效的，那么把ASA或CLO换成CLZ，并且从发病后不久持续DAPT治疗数年，这可能是一种有希望的方案。

2022年3月来自日本的Kazunori Toyoda等在Neurology上公布了CSPS.com试验的事后分析结果，目的是确定与单药相比DAPT（西洛他唑联合阿司匹林或氯吡格雷）双药治疗的疗效是否会因开始用药的时间不同而不同。

CSPS.com试验是一项随机对照试验，纳入了卒中发病后8至180天的患者，随机分配接受阿司匹林或氯吡格雷单独治疗，或西洛他唑联合阿司匹林或氯吡格雷治疗。在本子研究中，根据开始试验治疗的时间，分为3组：卒中后8-14天（8-14天组）、卒中后15-28天（15-28天组）和卒中后29-180天（29-180天组）。主要疗效结局是首次缺血性卒中复发。安全性结局包括严重或危及生命的出血。

在1879例患者中，498例属于8-14天组，467例属于15-28天组，914例属于29-180天组。

对于复发性缺血性卒中，在试验治疗组和三分组之间存在显着的treatment-by-subgroup交互作用。在15-28天组（年化率分别为1.5%和4.9%；aHR 0.34[95%CI 0.12-0.95]）和29-180天组（分别为1.9%和4.4%；aHR 0.27[0.12-0.63]），DAPT复发性缺血性卒中发生率更低（vs 单药组）；而在8-14天组（两者的年化率分别为4.5%和1.02[0.51-2.04]），DAPT复发性缺血性卒中发生率与单药相似。在任何三分组中，DAPT和单药的严重或危及生命出血的发生率相似。

最终作者认为，与卒中后8-14天开始启动DAPT（含西洛他唑）相比，发病后15-180天开始长期DAPT（含西洛他唑）策略在卒中二级预防方面更加有效（vs 单药），并且未增加出血的风险。

原始出处：

Kazunori Toyoda， Katsuhiro Omae， Haruhiko Hoshino， et al. Association of Timing for Starting Dual Antiplatelet Treatment With Cilostazol and Recurrent Stroke： A CSPS.com Trial Post Hoc Analysis. Neurology. 2022 Mar 8；98(10)：e983-e992. doi： 10.1212/WNL.0000000000200064. Epub 2022 Jan 24.