杨艳敏教授解读《心律失常紧急处理专家共识》

杨艳敏教授解读《心律失常紧急处理专家共识》

中国医学科学院阜外心血管病医院 杨艳敏

2013年5月在《中华心血管病杂志》上公布了《心律失常紧急处理专家共识》（以下简称“共识”）【1】。这一共识是由中华心血管病分会连同中国生物医学工程学会心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织的专家工作组历时一年多的时间完成的。“共识”发表后得到了收到了很多来自各方面的积极反馈，认为这一共识十分符合我国的国情，在心律失常紧急救治方面的确能够起到规范指导的作用。

一、背景：

心律失常的紧急救治具有极强的时效性，需要在短时间迅速判断，正确治疗。对心律失常的紧急救治存在一些不规范现象，包括诊断错误，治疗不足或过度治疗，需要有规范的指南来对各级医务人员进行培训，使他们能够在不同的水平上掌握这种技能。国际上目前没有一个全面的心律失常紧急救治的指南。因此，有必要制定一部适合我国情况的心律失常紧急救治专家共识，以指导临床治疗。

二、指导思想和制定过程：

根据以上情况，经专家组讨论，决定按照以下的指导思想制定这一共识：以最新指南，循证医学和我国的资料为理论基础，以基层医务人员为主要对象，介绍心律失常紧急处理的最新理念，提供实用的处理指导。定位为科学的应用性共识。在撰写中，刻意避免了大量的理论论述，以条理化的方式给出了诊治建议。

三、抗心律失常治疗的理念：

面对一种心律失常，比较常见的误区是只着眼于心律失常本身，而忽略了与心律失常有关但可能是更重要的情况。“共识”在根据这一领域的新理念，在第一部分“心律失常紧急处理的总体原则”给予了集中的体现，并且贯穿与后面的各论之中。主要有以下几方面：

1.血液动力学第一原则。在国际心肺复苏和其他相关指南中【1】，都明确提出处理心律失常时要首先考虑血液动力学状态。快速心律失常如果不稳定，则应该紧急终止这种心律失常，治疗措施常采用电复律。在此之前，并不苛求对心律失常诊断的准确性。对血液动力学稳定的心律失常，则可以有充分的时间和手段明确诊断，并给予相应处理。

2.重视基础心脏病和诱因。心律失常必须放在疾病的整体中去考虑。合并器质性心脏病与否，不但与预后有关，而且在处理上，也可能很不相同。对合并的基础疾病的，要根据轻重缓急给予处理。对某些心律失常（如室性早搏），更加重要的是寻找和处理引起早搏的病因和诱因，而不是不管如何就用抗心律失常药。ST抬高型心肌梗死合并心律失常，若非血液动力学不可耐受者，一定要抓紧时间进行再灌注治疗，而不应首先将精力放在处理诸如室性早搏等心律失常上。在心房颤动的药物转复中，要根据有无器质性心脏病选择药物。

3.正确处理效益与风险和治疗矛盾。 “对危及生命的心律失常应采取积极措施加以控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命；对非威胁生命的心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。

4.根据心律失常的发作特点，治疗与预防兼顾。对心律失常本身的处理尽量避免联合或序贯应用两种或两种以上静脉抗心律失常药物，减少药物促心律失常作用。

四、临床实践应该有所为有所不为：

共识的各论中提出的的13类心律失常中，多数是需要积极处理的，需要有所为。但有些则是因为在认识上有误区而列入的，如窦性心动过速应注意查找原因，而不应过度应用抗心律失常药物；加速性室性自主心律、无器质型心脏病的室性期前收缩不应过度应用抗心律失常药物等，需要有所不为。

五、密切结合临床实践，给出符合紧急处理的具体流程：

心律失常的紧急处理程序与常规处理有所区别。由于病情急，病史不易完整获得，不允许进行详细的检查，而若耽误时间，很可能将造成病情的加重甚至不可挽回的后果，所以在处理中往往是诊治结合。此时一个清楚的流程是很重要的。在每一种心律失常的各论中尽量按照新的理念和临床实践的真实情况给出有步骤的诊治建议。

心房颤动的处理近年来进展迅速。血栓栓塞的预防，从2001年国际指南在三大策略中的末位已经提到了现在的首位【3】。因此在“共识”中，我们强调了血栓栓塞风险评估和抗凝治疗的首要地位，并给出了抗凝治疗的具体方法。为了和我国其他有关房颤抗凝治疗的共识【4】配合，我们在此仍然推荐使用CHADS2评分，旨在强调在我国要重视高危患者的抗凝问题。

心房颤动是否要转复，采用何种方法转复，以往没有明确理念。2010年欧洲心房颤动处理指南【3】中将房颤的节律控制定位为改善症状（非改善预后）的措施，并首次给出了清晰的处理路径。这一新的理念在“共识”中给予了具体的描述，并且是血液动力学第一和重视器质性心脏病两项原则的一个最好体现。如果血液动力学不稳定，应该立即电复律。在相对稳定的患者可以使用药物，但要根据有无器质性心脏病进行选择。无器质性心脏病可用普罗帕酮或伊布利特，反之应该使用胺碘酮。并且提出选择药物应该以安全性置于首位。

宽QRS心动过速是心律失常紧急处理的难点。由于纠结于室速还是室上速伴差传的鉴别，在处理中经常使医生处于困惑境地。根据国际指南【1】和我国的具体情况，“共识”给出了在我国处理的流程。血液动力学不稳定者直接电复律，不要求进行更多的心律失常方面的鉴别诊断。稳定者，除病史可提供的信息外，行12导联心电图，鉴别的要点是室房分离。不要求根据其他更复杂的流程（如Brugada四步法等）进行鉴别。“若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。”

尖端扭转性室速和一般多形室速极易混淆。如果鉴别不清，处理上有可能出现原则错误。根据国内外的各项指南和建议【5】，“共识”制定了一个鉴别的流程图，强调了在血液动力学稳定的情况下测量QT间期的重要性。在鉴别诊断之后，要根据各自的特点进行治疗。对尖端扭转性室速，需要停用一切可能导致QT延长的药物，使用硫酸镁，补钾，临时起搏等措施。对一般多形室速，要纠正缺血，缺氧，心衰等病因，在此基础上可以使用抗心律失常药。

六、关于抗心律失常药：

虽然在长期治疗中抗心律失常药物的地位明显下降，但急性处理中，药物的地位仍然是十分重要的。如何正确应用，取得最大效益而规避风险，永远是紧急处理的主题。“共识”在总体原则中提出了用药的指导，在几乎所有的心律失常各论中也都提到了每种药物的应用指征和用法，并且还提出了一些不该使用的情况。为了便于查找，将所有抗心律失常及相关药物列了一个总表，包括每种药物的作用特点，适应证，用药方法及剂量，注意事项和不良反应。

胺碘酮是快速心律失常紧急处理中最常用的药物。该药的特点是作用广谱，适应证多，但起效较慢，用药须因人因病而异。因此虽然应用广泛，但使用中的困惑和不规范常见。“共识”除了在最后的列表中给出了胺碘酮的基本信息外，在正文中也多次提到其正确应用的方法，特别是在持续单形性室性心动过速一节中。指出静脉胺碘酮应使用负荷量加维持量的方法。静脉应用一般为3~4d，病情稳定后逐渐减量。减量过程中，若室性心动过速复发，可静脉或口服再负荷，并适当增加维持剂量。静脉胺碘酮充分发挥药效需数小时甚至数天，且因人而异。有时需加用口服数日才生效。用药早期，即使室性心动过速的发作需反复电复律，也不说明胺碘酮无效，若无副作用应坚持使用。若有口服胺碘酮指征，静脉使用的早期，应尽早取血查甲状腺功能、肝功能、摄胸片，为口服用药的观察留下对比资料。注意监测静脉胺碘酮的不良反应。避免静脉推注过快，减少低血压的发生。使用静脉胺碘酮的第2天起应每日复查肝功能。一旦出现明显肝功能改变，应减量或停药，并给予保肝治疗。胺碘酮输注最好使用中心静脉，也可选择较大外周静脉，应用套管针，减少静脉炎。

七、鼓励使用器械治疗：

并非所有心律失常都可以经药物治疗成功。相当多的急性心律失常药物或者无效，或者无法迅速控制，而患者的血液动力学状态却不允许该心律失常持续。因此非药物的器械治疗是十分必须的。在我国的临床实践中，虽然心室颤动的电复律已经普及，但其他心律失常的电复律治疗使用率却不高，过度依赖药物的现象比较普遍。持续单形室速药物无效，长途跋涉转到上级医院治疗的病例并不少见。因此，积极推广器械治疗，也是“共识”的任务之一。除了在每一章节有适应证时提到这些治疗外，在第三部分专门安排了“心律失常紧急处理常用技术”，介绍了食管调搏术、临时起搏术和电复律术的适应证以及具体操作步骤。考虑到基层医务人员的需要，在操作步骤中尽量做到详尽，按照类似诊疗常规的方法给予逐条介绍。希望如此能够促进临床实践中器械治疗的使用，提高心律失常紧急救治的成功率。

参考文献：

1.《心律失常紧急处理专家共识》专家工作组.心律失常紧急处理专家共识.中华心血管病杂志，2013,41:363-376.