Stroke：双联抗血小板的更佳持续时间到底多久？
2019-05-31 杨中华 脑血管病及重症文献导读
抗血小板治疗对缺血性卒中的二级预防和 TIA 具有非常重要的作用；但是，仍然需要更加有效和安全的抗血小板治疗方案。多年来，阿司匹林一直是预防卒中复发的有效抗血小板治疗方案。阿司匹林联合氯吡格雷（A+C）双联抗血小板治疗被推荐用于急性冠脉综合征，但是来自急性缺血性卒中或 TIA 的数据是矛盾的。
抗血小板治疗对缺血性卒中的二级预防和 TIA 具有非常重要的作用；但是，仍然需要更加有效和安全的抗血小板治疗方案。多年来，阿司匹林一直是预防卒中复发的有效抗血小板治疗方案。阿司匹林联合氯吡格雷（A+C）双联抗血小板治疗被推荐用于急性冠脉综合征，但是来自急性缺血性卒中或 TIA 的数据是矛盾的。
对于近期发生的卒中患者，欧洲指南不推荐A+C 双联抗血小板治疗预防卒中复发。不过，当前 AHA/ASA 指南基于中国 CHANCE 试验的结果（降低33%复发缺血性卒中，未增加大出血风险）推荐小卒中症状发作24h 内开始A+C 双联抗血小板治疗，持续21天（IIa，B）。最近，国际多中心POINT 试验显示缺血性卒中后A+C 比单联阿司匹林降低28%的事件；不过，大出血事件增加了一倍。然而，SPS3、FASTER 和 MATCH 试验未法相双抗降低缺血卒中复发，反而增加大出血风险。而且，以前的 meta 分析也取得了矛盾的结果，也未对A+C 最佳持续时间提出决定性的意见。
由于缺乏 A+C最佳持续时间的一致性意见，2019年4月来自美国的Hammad Rahman等在 Stroke 上公布了他们的系统性综述和 meta 分析结果，目的在于制定A+C 有效性和安全性的最佳持续时间（vs 单联阿司匹林）。
该 meta 分析共纳入了10项TIA或缺血性卒中患者比较 A+C 和单联阿司匹林的随机对照试验（共15434例患者）。主要有效性终点为复发性缺血性卒中，主要安全性终点为大出血。二级预后指标为严重不良心血管事件（包括卒中、心梗和心血管死亡）和全因死亡。按照短期（<=1个月）、中期（<=3个月）和长期（>3个月）A+C进行分层分析。
短期（RR， 0.53； 95% CI， 0.37–0.78）和中期（RR， 0.72； 95% CI， 0.58–0.90）A+C 持续时间皆显着降低复发性缺血性卒中的风险。同样，短期（RR， 0.68； 95% CI， 0.60–0.78）和中期（RR， 0.76； 95% CI， 0.61–0.94）A+C 持续时间也都能够降低严重不良心血管事件的风险。然而，长期A+C 对复发性缺血性卒中（RR， 0.81； 95% CI， 0.63–1.04）和严重不良心血管事件（RR， 0.87； 95% CI， 0.71–1.07）未产生有益作用。中期（RR， 2.58； 95% CI， 1.19–5.60）和长期（RR， 1.87； 95% CI， 1.36–2.56）A+C持续时间的策略会显着增加大出血的风险（RR， 1.82； 95% CI， 0.91–3.62）。长期 A+C 会增加全因死亡率。
最终作者认为与单联阿司匹林相比，短期A+C 对急性缺血性卒中或 TIA 更加有效。
原始出处：Hammad Rahman, Safi U. Khan, Fahad Nasir, et al. Optimal Duration of Aspirin Plus Clopidogrel After Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke. 1 Apr 2019
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