王炜：如何提高膝下动脉的腔内治疗效果

保肢优先观念的转变，膝下病变越来越受到关注。介入技术进步及新器材、新技术的推广，使得腔内技术可治疗更多复杂的膝下病变，包括：长段CTO、严重钙化、踝下病变等。但在大量开展膝下动脉介入治疗时，如何保证治疗效果也同时提高？在第五届下肢动脉腔内治疗新技术峰会（LETS 2020）上，来自南京大学医学院附属南京鼓楼医院血管外科王炜教授分享了他的观点。

概　述

首先，我们要明确治疗效果≠远期通畅。疗效的提高，涉及多方面因素。影响BTK腔内治疗效果的因素，包括：治疗是不是对症；术前准备是不是充分；靶病变的选择，方案制定；手术方式的选择，并发症处理；术后血流的监控，二次干预的问题；感染控制、创面修复、药物等综合治疗。

BTK腔内治疗的目的

“2019全球血管指南：慢性肢体缺血的管理”（下文简称：指南）[1]提到，BTK腔内治疗的目的是改善间跛患者股腘通畅率，R4改善疼痛，R5～6愈合溃疡，避免大截肢。术前评估，需要高质量的DSA造影。另外，虽然指南中并未对Angiosome理念有过多阐述，但在方案的制定时，可以参考Angiosome理念，根据溃疡部位对应的血供区域进行腔内再通。

图1. Angiosome理念示意图

影响BTK长期通畅的因素

1、病变的类型、部位、长度、性质

根据患者病变的情况，选择具体靶血管进行腔内治疗。对于靶血管的选择，2019年指南中提出TAP（靶血管路径）的概念：建立以足部连续血流为目标的路径，选择股浅加最好的膝下动脉。如果需要恢复特定组织灌注，膝下可选择其它血管。

2、流出道及血流动力学影响

把握踝下开通的指征和意义，新指南未把踝下纳入PLAN体系，主要是证据级别不够，争议较多。而且，对于多支开通的疗效、组织灌注的评估、血流和组织愈合关系、创面修复时间窗等情况如何评估还缺乏证据。

个人的策略选择：对于CLTI的患者，如果是单纯的BTA病变、BTA和BTK的串联病变、涉及中足或后足，针对angiosome、angiographosome区域的开通。尽可能获得完整的足底弓的前提下，适可而止，减少对原有血管不必要的干预。尽量避免破坏原有真腔和重要分支血管。

3、开通方式的选择

真腔或是内膜下，对于膝下病变，很难鉴别长段CTO病变，所以对内膜下要求相对其它部位更松。具体开通技术与器械也是多种多样，包括：减容与血管重塑、载药器具（药涂球囊、支架）、优化的PTA（激进扩张、刻痕球囊、非顺应性球囊、切割球囊）。

相对激进的扩张方式，带来更好的远期预后。首先，更充分的预扩张，以撕裂钙化。DCB直径可稍大于血管直径，递增性扩张。尽量获得更大的管腔，减少残余狭窄。其次，在股腘段应用高压、延时扩张。国外有研究[2]甚至使用到18 atm，扩张至少120 s，球囊选择Mustang、PowerCross、Dorado。结果显示：支架植入11.9%，一期通畅率86.7%，二期通畅率87.7%，一年再狭窄率18.6%，TLR14.8%。安全性好，只有轻微并发症15.7%。但遗憾的是，该研究并未对比低压延时扩张，以及与药涂球囊对照。

4、并发症的处理

另外，对于并发症的处理，也是影响通畅率的重要因素，包括：早期弹性回缩、夹层、栓塞等。2014年一项研究[3]，探索BTK扩张术后早期弹性回缩及影响。该研究中，弹性回缩发生率为97%（29/30），平均管腔回缩29%；即刻管腔获得1.77mm（2.00～0.23 mm)，早期管腔丢失(15分钟）0.53 mm（2～1.47 mm）。得出结论，膝下球囊扩张后早期管腔回缩很常见，可能显着引发再狭窄。目前，临床上对于膝下病变残余狭窄或严重夹层的容忍度较低。如果存在这些情况，可尝试使用冠脉支架。现有的冠脉支架长度可达3.8 cm，两枚支架叠加，基本可以覆盖大部分病变。目前，本中心这类患者的随访结果也较好。另外，如果局部扩张后出现血栓，可以采用抽吸的方式处理，避免支架植入；术中如果发现远端栓塞，抽吸或者导管溶栓，及时复查。最后，术后的随访也要引起重视。

总　结

BTK的腔内治疗，能够提高治疗效果才有价值。优化PTA，载药器具，减容、血管重塑等技术不断发展，更多复杂BTK得以使用腔内治疗来处理。操作时，注意不要破坏原有的重要流入、流出道（如：腘动脉、胫腓干、胫血管开口、胫血管远端、踝下）。过去提倡多多益善、充分扩张等等治疗理念，现如今则更加注意避免过度干预。此外，对于BTK腔内治疗，需要规范化收集、整理病例资料，以便有更加系统、深刻的认识。最后，临床医师和患者也要重视随访以及血管重建术后的管理，保证远期疗效。