青年男性，咳嗽咳痰2周，请来诊断!

【所属科室】

呼吸科

【基本资料】

患者，男，38岁

【主诉】

咳嗽咳痰2周胸闷1周

【现病史】

患者2周前无明显诱因出现咳嗽咳痰，症状逐渐加重，1周前出现胸闷，无胸背痛，无咳血。

【影像图片】

【讨论问题】诊断？

【讨论】

评论：右肺中叶外侧段见团块状软组织密度，可见分叶及短毛刺，外侧段支气管闭塞。增强扫描可见强化。考虑中央型肺癌可能。

【病理结果】

病理诊断：腺癌

【病例小结】

中央型肺癌发生在主支气管、肺叶支气管和肺段支气管。生长类型可分成管外型、管壁型、管内型，其中以管外型为主，以腺癌、鳞癌等为主要病理类型。肿瘤的病理形态包括支气管管壁增厚、管腔内肿物和支气管周围肿块。肿瘤的生长使支气管狭窄或阻塞，可引起阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎及阻塞性肺不张，即所谓三阻征象。

X线特征如下：

1.早期X线检查不存在异常表现。

2.伴随患者病情进展，肺门部位可见突向肺野、边缘清晰的肿块影。

3.肿瘤组织若阻塞气管可产生典型“三阻征”影像学表现，即阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、阻塞性肺不张，其中以阻塞性肺不张最为常见。阻塞性肺炎——肿瘤阻塞气道时，相应肺段、肺叶区域有模糊索条状片影或索条状影，密度均匀。阻塞性肺气肿——若肺叶体积明显增大，肺纹理较稀疏，透明度较高，横膈、纵膈可受压而移位。肺不张——若气管彻底阻塞，可产生片状肺不张阴影。

4.伴发肺门淋巴结肿大，其下缘有倒“S”状影，即中央型肺癌，是右上叶中央型肺癌典型征象。

CT特征如下：

1.早期CT检查可见其管壁有轻度增厚情况，且管腔中有小结节、管腔阻塞或狭窄。

2.中晚期的直接征象：支气管阻塞、狭窄、肺门肿块，以支气管狭窄最为明显。支气管狭窄——主要表现为管腔内缘光滑或者不规则，管壁增厚。支气管阻塞——主要表现为管腔变细后阻塞，管腔骤然截断。肺门肿块——主要表现为肺门区域外缘光滑，或者出现分叶状软组织肿块影。

3.中晚期的间接征象：肿瘤未完全梗阻支气管——阻塞性肺气肿；肿瘤彻底阻塞支气管——相应部位有阻塞性肺不张、阻塞性肺炎等表现，CT表现为斑片状的模糊影，或者肺叶、肺段实变影。增强扫描后，在明显强化不张肺叶的衬托下，其狭窄支气管会显示的更清楚。

鉴别诊断：

1.中央型肺癌的阻塞性肺炎需与一般的肺炎鉴别。阻塞性肺炎经抗炎治疗不易吸收，或吸收后短期内又出现。常合并肺门及纵隔淋巴结肿大。

2.中央型肺癌的肺不张需与良性肺不张区别。结核及肺炎肺不张的各级支气管通畅，有空气支气管征，无肺门肿块。结核引起的肺不张可见空洞、钙化灶和卫星灶。CT检查时应注意相关支气管有无管壁增厚、管腔狭窄、阻塞。薄层或高分辨CT可以较清楚地显示支气管管腔形态。

3.中央型肺癌的支气管狭窄表现需与支气管结核的狭窄区别。支气管结核的狭窄范围较长，可同时累及主支气管及叶、段支气管，肺内有结核病变。

4.中央型肺癌的支气管内肿物需与支气管良性结节区别。支气管良性病变有错构瘤、炎性结节等，良性结节边缘光滑，支气管壁无增厚。