高龄、心衰、肾功能不全……这样的患者束手无策？不！有办法！
2018-11-19 陶蓉 张云鹤 医学界心血管频道
患者男，90岁，主诉“发现血压升高30余年，反复心累6年多，加重2周”入院。
点评专家
陶蓉教授
陶蓉教授，上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科主任医师，博士生导师，心力衰竭亚专业负责人，“中国心衰中心”瑞金医院负责人。现任中国医师协会心力衰竭专委会委员，中华医学会心血管病学会女性健康学组委员，中国老年学和老年医学学会心血管病精准医疗专委会常委，上海医学会心血管病学会心力衰竭学组委员。以第一/通讯作者发表在Cardiovasc Res , JAHA等SCI论著20余篇，作为负责人主持国家自然科学基金面上项目3项，上海市科委重大基础研究项目1项。入选上海市科委浦江人才计划、上海市教委首届高峰高原学科建设计划。
新型抗心衰药物
为老年群体带来更多希望
随着我国人口不断老龄化增长，慢性心力衰竭（心衰）作为患病率随年龄增加而升高的疾病之一，在老年及高龄患者群体中尚有治疗难度。究其原因是由于心衰不仅会带来症状恶化、预后较差等劣势情况，还常伴有抑郁焦虑等精神障碍，因此老年心衰的治疗目标除了疾病本身，通常还包括减少或延缓死亡、减少住院事件、改善症状和运动耐量、提高生活质量及稳定患者情绪等。
针对此类患者，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂及利尿剂等组合虽为临床常用药物治疗方案，但近年来心衰领域的突破性科研产物——全球首个血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片），也被寄予厚望。
沙库巴曲缬沙坦钠片能够同时作用于心衰两大神经内分泌系统（肾素-血管紧张素-醛固酮系统和利钠肽系统），为老年心衰患者带来降低心衰心血管死亡及住院风险、改善心衰症状及活动耐量等获益，其有望为改善老年心衰患者生存现状贡献中坚力量。
目前该药物更被国内外指南一致推荐：
2016欧洲心脏病学学会心衰指南推荐，若射血分数降低心衰（HFrEF）患者经过ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂充分治疗后仍有症状，应使用ARNI替代ACEI，以进一步降低心衰住院与死亡风险；
2017美国心脏病学学会等联合发布的心衰指南推荐，心衰分级II或III级、慢性有症状的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率；
2018中国心衰指南推荐，对于按照纽约心功能分级（NYHA）心功能II~III级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，可使用ARNI替代以进一步减少心衰的发病率及死亡率。
新型抗心衰药物
病例
（本病例由四川省人民医院张云鹤医生提供）
■ 病例介绍：
现病史：患者男，90岁，主诉“发现血压升高30余年，反复心累6年多，加重2周”入院。
患者2周前受凉后出现咳嗽、咳痰，伴心累加重，床上翻身亦可出现心累、气紧，不能平卧，双下肢水肿。病程中睡眠倒错，精神差，食欲不振，大便如常，尿量减少，近期体重变化不详。
患者30多年前发现血压升高，最高血压180/100 mmHg，两种降压药物联合使用可控制在130-150/70-100 mmHg左右，近年因血压低停药。患者6年前出现活动耐量下降，缓慢步行约三百米即可出现心累，夜间可平卧。
既往史：患者既往冠心病、不稳定性心绞痛病史20余年，未行冠脉造影及冠脉双源CT，阿尔茨海默病病史5年余。2017年6月诊断为“III度房室传导阻滞”，植入永久起搏器（VAT模式）。患者否认烟酒史及家族史。
此次入院检查：体温36.5 ℃，血压135/75 mmHg，脉搏85 次/分，心率85 次/分；颈静脉充盈，肝颈征阳性；心脏相对浊音界向左下扩大，心律齐，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音，胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期杂音；双下肺呼吸音减低，双下肺可闻及湿罗音及哮鸣音；双下肢凹陷性水肿至小腿平面。
辅助检查示：
血常规：血红蛋白浓度（HB）119 g/L，红细胞压积（HCT）0.375；
肝肾功能：超敏肌钙蛋白0.05 ng/ml，肌酐（Cr）121.4 umol/L，肾小球滤过率（eGFR）45 ml/min，K+3.71 mmol/L；
脑钠肽（BNP）2324.8 pg/ml；
血气及甲状腺功能指标正常；
胸部彩超未见明显胸腔积液；
2018年3月9日心脏彩超示：左室肥大（左室直径 63 mm），收缩功能中度减低，射血分数（EF）31%，舒张功能减低（E/A 0.75），左房增大（57 mm），二尖瓣中度关闭不全，主动脉硬化，升主动脉增宽（39 mm），主动脉瓣退变伴中度关闭不全，右房增大（64*45 mm），三尖瓣轻度关闭不全，微量心包积液。2018年4月1日心脏彩超示EF 25%。
图1：2018年4月1日患者入院后心脏彩超结果
入院诊断：左房增大、左室增大、右房增大、慢性心衰、心功能IV级（NYHA分级）、病态窦房结综合征、永久起搏器植入术后（VAT模式）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛（高危）、阿尔茨海默病、慢性肾功能不全（CKD 3a期）、肺炎。
■ 治疗方案
表1：患者入院后初始治疗方案
如上表，该方案能够缓解慢性心衰急性发作（减轻容量负荷）、维持血流动力学稳定（利尿，扩血管，强心）、拮抗过度激活的神经内分泌系统、改善心肌能量代谢、维持电解质及酸碱平衡、冠心病二级预防（抗血小板、调脂稳斑、营养心肌）、控制心衰诱因（抗感染、改善睡眠及精神症状、保证大便通畅，降低尿酸水平）、据出入量调整利尿剂（保持液体平衡700-800 ml）、控制心衰诱因。
经初始方案治疗后，患者查eGFR 50.5 ml/min，Cr 110.3 umol/L，BNP 444.1 pg/ml，EF 37%，LVD 60 mm，胸水吸收。
为进一步改善患者心衰症状，调整使用了沙库巴曲缬沙坦钠片。
同时在精神状态方面，患者认知功能障碍有所改善，可正常交流，夜间无烦躁、吵闹，故停用奥氮平。左西孟旦近6个月未使用。
表2：调整治疗方案
经调整方案治疗后，患者无呼吸困难，夜间可平卧，食欲改善，夜间睡眠提高（3h→6h→安静入睡），肝颈征阴性，双肺未闻及啰音，双下肢无水肿，无胸水、腹水。在活动耐量方面，患者有显著改善（无法下床→缓慢步行60米→缓慢步行120米→步行300米）。目前利尿剂用量减少，地高辛停用。2018年7月9日查BNP 388.5 pg/ml，肾功能维持在基础水平。
图2：患者使用沙库巴曲缬沙坦钠片期间肾功能维持在基础水平
■ 治疗体会
张云鹤医生对该病例的治疗过程深感体会，总结经验如下：
高龄心衰患者，合并高血压、冠心病、肾功能不全、认知功能障碍等多种疾病，需关注药物相互作用，为治疗增加难度。
高龄心衰容量管理尤其需要关注与肾脏灌注之间的平衡。
高龄心衰急性加重往往表现为精神症状，加用精神类药物之前需临床评估。
日常管理如普食、大便通畅、保证夜间睡眠在高龄心衰的管理中不可忽视。
对于高龄患者，沙库巴曲缬沙坦钠片小剂量起始，慎重加量。
■ 病例点评
陶蓉教授分析病例后指出，该病例提供了一位心力衰竭并伴有慢性肾衰、心律失常、高血压和认知功能障碍的90岁高龄患者，通过各项生化指标和影像学检查，临床诊断明确。由于患者高龄，合并症多，使用药物繁多，治疗存在一定难度。
针对该病例的治疗部分，陶教授提出，在整个治疗期间，急性期推荐静脉利尿剂和强心药物，随后过渡至口服药物，而沙库巴曲缬沙坦钠片可从小剂量（50mg Bid）起始，并及时监测血压变化。治疗期间患者肾功能和电解质无明显改变，治疗后症状改善较为明显。
最后，陶教授总结，该病例是高龄心衰患者成功治疗示范，再次强调了老年患者是应用沙库巴曲缬沙坦钠片的适应人群，具有临床参考价值。
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