高血压合并冠心病，如何全面管控心脑肾风险？

高血压患者一旦合并冠心病，心血管风险水平分层就属于很高危级别¹。由于患者的血压情况、冠心病类型、伴发疾病类型等存在差异，因此心血管风险程度也有一定区别。

若伴发糖尿病、慢性肾脏疾病（CKD）、卒中等疾病，高血压合并冠心病患者的心血管风险进一步升高，预后更差²。因此对于高血压合并冠心病患者，临床应注重常见伴发疾病的筛查和干预。

指南有关常见伴发疾病的筛查建议

糖尿病的筛查主要是血糖的筛查³。CKD的早期筛查主要是尿液、肾功能筛查，如尿常规和微量白蛋白尿（MAU）等的筛查⁴。脑卒中的筛查首选血管超声，当超声检查发现血管狭窄时，建议进行颅内和/或颈动脉超声复查⁵。

高血压合并冠心病患者的降压目标和药物选择

高血压合并冠心病患者一旦确诊，应立即启动降压治疗¹。而且此类患者的降压目标较一般高血压患者更严格：除老年衰弱患者，高血压合并冠心病患者的血压可降至130/80 mmHg^1-2。

在此类患者的降压药物选择方面，需综合考量药物的降压疗效和心、脑、肾等靶器官保护作用。ARB是指南推荐的首选药物之一。中国高血压防治指南指出：ARB类药物的强适应症范围较CCB更广，包括左心室肥厚、稳定性冠心病、心肌梗死后、心力衰竭、蛋白尿/微量白蛋白尿、肾功能不全、糖尿病等（见表1）¹。

表1. 常用降压药的强适应症

注：CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体阻滞剂；+：适用；-：证据不足或不适用；±：可能适用；^a 冠心病二级预防；^b 对伴心肌梗死病史患者可用长效CCB控制高血压；^c 螺内酯；^d eGFR<30ml/min时应选择襻利尿剂；^e 氨氯地平和非洛地平可用

厄贝沙坦降压达标率更高，且具有心脑肾全面保护优势

在降压疗效方面，一项大型回顾性分析研究显示，安博维^®（厄贝沙坦）降压达标率显著优于其他ARB⁶。

在心、脑保护方面，厄贝沙坦较其他ARB提供更优的心脏保护和脑保护。纳入170000名成年心血管病史的高血压患者数据的回顾性分析显示，使用厄贝沙坦的患者心血管事件发生率最低，且卒中发病率最低⁶。

此外，厄沙贝坦是 NMPA 批准的唯一适用于合并高血压的2型糖尿病肾病的ARB。IRMA-2研究结果显示，厄沙贝坦300mg显著降低糖尿病肾病发生风险达70%⁷。

小结

高血压合并冠心病患者容易出现心、脑、肾损伤，存在伴发疾病的患者预后较差。临床需进一步强化在此类患者中早期筛查糖尿病、CKD和脑卒中的意识，优化降压方案，确保血压和心脑肾保护，为患者带来更多获益。

参考文献

1. 中国高血压防治指南(2018 年修订版). 中国心血管杂志. 2019, 24(1):24-56.

2. 中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会. 高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识 [J] . 中华医学杂志, 2022, 102(10) : 717-728.

3. 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13 (4):315-409.

4. 汤曦,等.中国成人慢性肾脏病及其并发症早期筛查临床路径专家建议（2023版）[J].中国实用内科杂志,2023,43(03):198-205.

5. 国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会. 卒中筛查与防治技术规范（2021年版）

6. Petrella R, Michailidis P. Clin Ther. 2011 Sep;33(9):1190-203.

7. Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001;345:870-8