【病例实战】哮喘患者的麻醉管理

【病例简介】：

患者，男性，48岁，96kg，身高182cm。交替性鼻堵伴浓涕10年，鼻内镜术后7年。既往史：8年前当地医院诊断为哮喘，平素有咳嗽，咳黄痰，间断喘息发作，为常年性哮喘，与季节无关。予以雾化吸入和药物治疗，但未正规治疗，入院时控制较好。11年前全麻下接受鼻息肉摘除术，7年前局麻下行鼻内镜手术。否认高血压、糖尿病病史。无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。入院诊断：慢性全组鼻窦炎（双侧）、鼻息肉（双侧）、哮喘。

入院后检查：体温（T）：36.7℃，血压（BP） 124/76mmHg，心率（HR）80次/分，呼吸频率（RR）17次/分。鼻窦CT：双侧鼻腔、鼻窦术后改变，全组鼻窦含气差，骨质增生，双侧中鼻道嗅裂区见软组织影。肺功能：最大通气量中度减低；小气道功能受损；中度阻塞性通气障碍，轻度限制性通气障碍。呼出气一氧化氮（NO）测定：上气道28ppb，下气道49ppb。肺功能支气管舒张实验阳性。特异性IgE检测：总lgE-126KU/L。变应原点刺试验：德国小螨和交链孢霉菌过敏，患者为特异性体质，局部和全身均存在过敏反应。

住院后给予甲泼尼龙24mg/d，吸入用布地奈德混悬液1mg雾化吸入、布地奈德雾化吸入，每日2次。行激发试验时诱发哮喘发作，暂停择期手术，并给予泼尼松龙40mg（qdx4d）、多索茶碱0.3每天2次。1周后症状缓解，拟全身麻醉实施鼻内镜下全组鼻窦开放术+鼻息肉切除术。向家属反复交代术中、术后哮喘发生危险，并嘱可必特（吸入用复方异丙托溴铵溶液）喷雾剂、舒利迭（沙美特罗替卡松）喷雾剂带入手术室。

麻醉手术过程患者入室，开放静脉，常规监测，BP 160/ 85mHg，HR 76次/分。静脉给子甲泼尼龙40mg。

麻醉诱导长托宁1mg，咪达唑仑2mg。瑞芬太尼140ug，爱可松50mg，依托咪酯30mg，经口明视一次插入ID6.5气管导管（气管导管在门齿刻度24cm）。麻醉机控制呼吸，PetCO2维持37mmHg左右，气道峰压17~18cmH2O。BIS 45 -50。丙泊酚6mg/（kg·h），瑞芬太尼0.15ug/（kg·min）维持麻醉，术中以硝酸甘油控制血压在95/65mmHg左右。诱导后15分钟给予氟比洛芬酯100mg，昂丹司琼8mg。术中出血50ml，输注林格液1050ml，手术历时1.5小时。术毕未拮抗肌松作用，BIS 65时拔出气管导管，辅助呼吸，患者清醒，应答准确，BP125/75mmHg，HR 79次/分，送麻醉后恢复室。

患者入恢复室时SPO2 95%，鼻导管氧气吸入（3~4L/min）。5分钟后患者诉憋气，提高吸入氧浓度（6~7L/min），可必特、舒利迭经口吸入，症状未见缓解并进一步加重，患者端坐呼吸，听诊双肺哮鸣音。立刻静脉给予甲泼尼龙40mg，0.25g氨茶碱+100ml盐水快速滴入。SPO2逐渐降低至76%，BP193/113mmHg，HR138 次/分。

此时患者神志欠清，口唇发绀，面罩高流量加压给氧。再次给予甲泼尼龙80mg（生理盐水100ml）和0.25g氨茶碱+250ml盐水滴入，拜复乐（莫西沙星）0.4Qd。取血测动脉血气分析。静脉给予丙泊酚100mg，爱可松50mg，紧急气管插管（ID7.5），经气管导管万托林气雾剂喷入。在手控呼吸下，SPO2升至85% ，BP 120/75mmHg，HR 151次/分，45分钟后送ICU。

惠者进入ICU时气道阻力已明显减低，PPV维持通气，丙泊酚和芬太尼镇静，SPO2 79%，BP 180/95mmHg，HR 144次/分，听诊呼吸音遥远，双肺闻及哮鸣音。取血测第2次血气分析。双侧腹壁大片红斑，给予异丙嗪25mg后15分钟消失。经呼吸机治疗，沙丁胺醇雾化，万托林盐酸氨澳索，抗生素以及激素应用，患者情况逐渐好转。第2天早9点拔出气管导管，面罩吸氧SPO2 100% ，患者无不适。第3天病情稳定，无呼吸困难，已进半流食，转出ICU。转回病房，稍感喘息，呼吸音略粗敞在哮鸣音。服用甲泼尼松24-12mg QD，1周后查血清皮质醇降低（0.37Uq/d），其他未见异常，患者出院。

【问题】：

1.哮喘的概念及如何诊断支气管哮喘？

2. 哮喘的发生机制是什么？

3. 此患者的手术时机该如何选择？

4. 此例患者应如何实施术前评估？

5.哮喘患者如何进行术前准备？

6.如何为此例患者选择麻醉方法？

7.麻醉中管理应重点关注什么？

8.如何分析患者在PACU出现的紧急气道情况？

【回答】：

1. 哮喘的概念及如何诊断支气管哮喘？

哮喘是一种异质性疾病 ，通常以慢性气道炎症为特征，包含喘息、气短、胸闷和咳嗽等呼吸道症状，伴随可变的呼气气流受限。哮喘概念涉及的要素包括：气道慢性炎症、气道高反应性气流受阻、多变性可逆性气道阳塞及相关的呼吸道症状。哮喘的诊断标准如下：

（1）典型哮喘的临床症状和体征：

①反复发作喘息气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；

②发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；

③上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

（2）可变呼气气流受限的客观检查：

①支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV1增加>12%且FEV1绝对值增加>200ml）；

②支气管激发试验阳性；

③呼气流量峰值（PEE）平均每日昼夜变异率>10%，或PEF周变异率>20%。FEV1比PEE可靠。其他肺部疾病也可引起FEV1的减少，但FEV1/FVC的减少表示气流受限（正常0.75~0.8，儿童大于0.9）。

符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。

一些患者最初判断时，气流受限可能缺失，可采取其他方法，如支气管激发试验，过敏试验、呼出气NO检测等。

该患者哮喘诊断明确：哮喘病史8年，支气管舒张试验阳性（FEV1增加12.1%、FEV1绝对值增加220ml）；入院后发作，激发试验诱发哮喘，经治疗后缓解。

2.哮喘的发生机制是什么？

哮喘病变的主体部位在支气管，其基础和最主要的特征是气道的慢性变态反应性炎症，而并非是单纯的支气管痉挛的急性发作。气道炎症引起的气道阻塞、气道高反应性和慢性气道改变，导致哮喘的相关症状。气道直径缩小是哮喘的病理生理学表现。气道高反应性指气道对正常不引起或仅引起轻度应答反应的刺激物出现过度的收缩反应。

哮喘属于异质性疾病，相似的临床表现由许多不同的原因引起。免疫学上，血清中总IgE和特异性IgE增高是哮喘的主要特征。本例入院后发作哮喘，特异性IgE检测总IgE升高，变应原点刺试验提示为特异性体质，局部和全身均存在过敏反应，说明其发作与免疫机制有关。本例为慢性鼻炎患者，绝大多数哮喘患者同时患有变应性鼻炎，很多变应性鼻炎患者同时患有哮喘，大多数变应性鼻炎先于哮喘出现，变应性鼻炎是哮喘的一个危险因素，鼻炎患者患哮喘的风险较正常人群高3倍。单纯上气道炎症可诱发下气道炎症和高反应性，即下气道可以在没有直接抗原激发的情况下出现气道高反应性。控制气道的自主神经系统失去平衡时，也可导致气道反应性增加。自主神经使正常气道处于轻度收缩状态以维持合适的气道管径，副交感神经在支气管基础张力调节和介导气管收缩反应中发挥重要作用。

3.此患者的手术时机该如何选择？

确认稳定而无症状的哮喘患者，围术期哮喘的发生率并不高。每周均出现症状的慢性持续期哮喘患者，如未接受正规内科治疗，应根据手术的缓急权衡利弊，尽可能进行一段时间正规治疗。若患者已经行规范化治疗，术前应继续治疗，必要时术前1~2天适当加大吸入糖皮质激素的剂量。特别关注近期呼吸道感染情况。PEV1/FVC<50%为手术相对禁忌证，当动脉血气分析氧分压低于60mmHg，二氧化碳高于50mmHg手术风险也相应加大。

此例患者住院期间因激发试验诱发哮喘发作，给予泼尼松龙处置，且鼻内镜手术为常规择期手术，因此，暂停手术处理是适宜的。急性发作期包括存在气促、咳嗽、胸闷等症状发生。此例患者经过1周后调整后上述症状缓解，实施全麻手术。

4.此例患者应如何实施术前评估？

除常规评估外，应针对鼻内镜手术的特点进行。鼻炎与过敏、哮喘关系密切，且有哮喘病史，应重点询问。哮喘的评估包括哮喘控制的评估和任何可能导致症状加重并发症评估。

哮喘控制评估包括：症状控制和未来不良后果的风险评估。评估哮喘症状控制，如喘息、胸闷、气短、咳嗽，这些症状控制不佳与哮喘发作风险增加密切相关。

评估哮喘控制的第二要素是确定患者是否处于哮喘不良结果的风险中。哮喘发作症状本身是未来急性加重风险的预测指标，一些独立的危险因素，即使没有症状时也增加患者发作的风险，如≥1次发作史、依从性差、不正确的吸入技术和吸烟。术中支气管痉李发生与患者身体状况（如ASAIII~IV级、呼吸道感染、阻塞性肺疾病呼吸道阻塞病史、器质性心脏病等）、手术部位（胸腹部等迷走神经分布较为密集的手术相对发生率高）相关。

肺功能，特别是FEV1占预测值的百分比，是评估未来风险的重要指标。低FEV1是哮喘发作风险的独立预测指标。反映大气道功能的指标（FEV1 PEF）作为评价哮喘严重程度和治疗效果的主要指标。在临床控制哮喘的患者，FEV1/FVC和FEV1占预计值%与健康对照组无差异，提示肺通气功能达到正常水平，但小气道功能可能异常。

评估治疗药物的不良反应：药物高剂量使用时，副作用风险增加，但只有少数患者需要此剂量。系统性副作用可能与长期、大剂量ICS有关。

此患者有8年的哮喘病史，为间断喘息发作，未接受过正规治疗，所服用过的治疗哮喘药物具体不详。入院前未出现因喘息导致夜间憋醒等提示哮喘加重的表现。此患者入院时评估为哮喘症状控制良好，有些围术期发作风险因素。FVC的实测值/预计值为66.6% ，FEV1的实测值/预计值为46.2% ，明显降低，说明存在通气障碍。

FVC略低于VC，FEV1/FVC为55.5% ，提示为阻塞性通气障碍。激发试验时哮喘发作，给予泼尼松龙和多索茶碱，一周后症状得到控制，术前再评估为哮喘症状基本控制，但围术期病情加重的风险增加，因为刚发生一次哮喘发作。

5.哮喘患者如何进行术前准备？

麻醉前准备最主要是解除支气管痉挛和控制呼吸道感染。

（1）特别关注近期是否合并上呼吸道感染， 气道反应性增高状态可持续至感染后3~4周。

（2）长期吸烟患者术前应戒烟。戒烟数周后，气道内的分泌物显著减少，气道反应性降低，黏液纤毛转运得到改善。

（3）术前加强肺功能锻炼，以使FEV1提高15%~20%。

（4）术前FEV1 <80%预期值的患者应使用激素治疗。糖皮质激素发挥气道局部效应需一段时间，作为预防性用药应提前三天。

（5）常吸入β2受体激动剂治疗支气管痉挛。原治疗哮喘用药不必在术前停用。

精神抑郁可诱发哮喘，术前可应用抗焦虑药。苯氮革类不改变支气管紧张性，因而是安全的选择。吗啡及喷他佐新具有迷走神经兴奋和组胺释放作用，可致支气管收缩，不应选用。抗胆碱药阿托品及东莨菪碱应避免剂量过大，防止引起心动过速，呼吸道分泌物黏稠不易吸引和咳出。

6.如何为此例患者选择麻醉方法？

从哮喘考虑，局部麻醉优于全身麻醉。简单的ESS手术也可以在局部麻醉下完成。但局部麻醉的镇痛不全、患者的紧张焦虑，以及头面部无菌单遮盖的不适感，会给患者带来很大的痛苦，甚至难以配合手术操作。特别是此患者已经接受两次鼻内镜手术，此次手术难度增加，故选择全身麻醉。

对于全身麻醉的方法而言，最核心的问题是麻醉用药和人工气道的选择，选择的出发点是ESS手术的特点和围术期哮喘的控制。

全麻围术期哮喘发作的诱因包括：

①患者高度紧张、恐惧；

②麻醉深度不够，不能有效抑制手术刺激引起的神经体液反射；

③麻醉插管因素（浅麻醉插管、导管置入过深、浅麻醉下拔管）；

④药物选择不当（与组胺释放相关）：

⑤分泌物或吸痰操作对气道刺激；

⑥消毒剂，含胶乳化学制品等因素。

有关人工气道的选择：气管插管显然不是首选通气方式。有报道提示，术中支气管痉挛的发生率主要与气管插管相关。具体解释为：

①哮喘患者气管插管全麻术中支气管痉挛的发生率（8%~10% ）明显高于非插管全麻（2%），即便是拔管时诱发支气管哮喘的发生率也较高（6.4%）；

②ESS手术非常忌讳拔管期出现严重的呛咳。拔管前气管导管的刺激、清理气道操作等均可引起严重呛咳，并伴随鼻腔创面出血。此时拔管则有出血误吸风险，继续吸引口咽腔内血性分泌物则进一步加重呛咳，甚至引发躁动。一旦处理不好，不仅增加气道风险，影响手术疗效，对此患者还可能诱发哮喘发作；

③最适宜的选择是可弯曲喉罩。与经典喉罩相比，其细长且带钢丝支架的通气管可保证术中头部转动不会引起通气罩的移位。大量临床实践证明，ESS术中使用可弯曲喉罩可以确保有效通气和氧合，并提供满意的气道保护作用，特别是患者能够在术毕麻醉减浅时较好地耐受喉罩，待患者意识和自主呼吸恢复满意后，无呛咳下平稳地拔出喉罩。尽管气管插管仍是目前ESS手上的常规选择，但可弯喉罩的应用有望成为趋势。本例选择的气管插管，因此，围术期管理需特别精心。

有关相关麻醉用药选择：

1）从哮喘并发症角度考虑：

①吸入麻醉药：总体上哮喘发生率可能高于静脉麻醉。但除地氟烷外（分泌物增多、呛咳、喉痉挛和支气管痉挛），吸入麻醉药可安全用于哮喘患者麻醉。吸入麻醉药可降低气道的基础张力，降低气道反应性，减弱组胺引发的支气管痉孪，在临床有效血药浓度下即有剂量依赖性舒张气道平滑肌的作用。七氟烷对呼吸道刺激小，吸入诱导出现严重支气管痉挛的发生率低，可用于气道高反应性的患者；

②静脉麻醉药：多数静脉麻醉药对气管平滑肌均有不同程度的舒张作用。氯胺酮通过抑制迷走神经，在临床血药浓度下直接松弛支气管平滑肌，增加内源性儿茶酚胺释放，还作用于β2受体而使支气管扩张作用。丙泊酚通过间接抑制迷走神经张力，抑制麻醉诱导插管期的支气管收缩，特别是对致敏的气管平滑肌有更强烈的舒张作用，尤其适合哮喘患者，包括预防和处理。丙泊酚2.5mg/kg诱导插管，气道阻力显著低于依托咪酯（0. 4mg/kg）。丙泊酚和依托咪酯气道的舒张作用多见于高于临床血药浓度下，两者在等效剂量下治疗支气管痉挛的效果相似，但丙泊酚预防支气管痉挛的作用优于依托咪酯；但也有报道，丙泊酚对特异性过敏甚至正常人可能诱发组胺释放而导致支气管痉挛；

③肌松剂：大部分非去极化肌松药用于哮喘患者是安全的。维库溴铵和泮库溴铵组胺释放少，适于哮喘患者。阿曲库铵因组胺释放应避免使用，临床剂量的顺阿曲库铵可用于哮喘患者。0.03~0.3mg/kg的米氯库按降低气道张力，大剂量时（1~5mg/kg）却引起支气管收缩。琥珀胆碱也可引起组胺释放，尽可能避免使用；

④麻醉性镇痛药：吗啡可直接作用于气管，增强其收缩反应。芬太尼可抑制气道平滑肌的收缩，机制不明；

⑤局部麻醉药：利多卡因全身用药或气雾剂用于治疗哮喘已有多年，应注意利多卡因气雾剂本身对气道有刺激作用，能激发支气管收缩反应。所以，反应性气道疾病患者麻醉诱导时，利多卡因静脉给药优于气雾吸入。

2）从ESS麻醉特点考虑：ESS术中需将血压控制在相对偏低水平，以减少术野出血。因此，首先应将麻醉深度稳定在适宜水平。另外，要求全麻苏醒期快速且平稳。一般都可实施快速诱导，常采用短效静脉药物持续输注。手术本身对肌松的需求不高，通常诱导时给予插管剂量的肌松剂即可。

本例选择气管插管静脉复合麻醉。诱导前给予长托宁，咪达唑仑。主要诱导药物选择依托咪酯、瑞芬太尼和罗库溴铵。麻醉维持为丙泊酚和瑞芬太尼持续输注。

7.麻醉中管理应重点关注什么？

全身麻醉患者伴随功能残气量减少，降低呼吸道纤毛功能，人工正压通气增加无效腔量，并与自主呼吸有较大差异，这些均可能导致气道不稳定。特别是在气道高反应的哮喘患者，由于气流梗阻和气道高阻力，易引发哮喘急性发作。具体注意事项有：

（1）麻醉诱导期：全麻过程中发生哮喘多在诱导期，需尽可能减弱气道反射，避免发生支气管痉挛。可采取的措施包括：

①诱导前吸入β2受体激动药或应用抗胆碱药；

②合理选择诱导药物；

③插管前静脉应用阿片类药物及利多卡因减轻气管插管反应。患者术日晨使用了可必特和舒利迭，可必特为含异丙托溴铵和硫酸沙丁胺醇的复方喷雾剂，舒利迭也属于复方吸入剂（昔蔡酸沙美特罗丙酸氟替卡松）。诱导前使用毒草碱受体拮抗剂长托宁，其主要作用于M1、M3受体，而对M2受体的作用较弱或不明显，可对抗乙酰胆碱释放所致的平滑肌痉挛。选择依托咪酯诱导，过程较为平顺，提供了满意的麻醉深度和气管插管所需的肌松程度。气管插管后双肺听诊呼吸音清晰且对称。

（2）加强对呼吸的监测，特别是气道压力的变化：术中通气和氧合正常，PetCO2维持37mmHg左右，气道峰压稳定在17~18cmH2O，间断听诊双肺未闻及哮鸣音和湿哕音。

术中出现下列情况需鉴别是否支气管痉挛的发作：

①气道阻力和峰压增加；

②内源性PEEP；

③血氧饱和度持续下降；

④PaCQ2升高、PetCO2下降；

⑤听诊肺部哮鸣音，或呼吸音消失（寂静肺）。

（3）拔管期该患者的管理是重中之重，追求的目标是安全、平稳、快速的从人工气道过渡到自然气道。需要考虑的要素包括：

①确保呼吸道通畅且可控；

②预防误吸；

③持续保证有效通气和氧合；

④避免或可迅速有效处理严重呛咳反应；

⑤客观判断残余肌松作用；

⑥维持血流动力学稳定；

⑦避免增加创面出血；

⑧降低哮喘或支气管痉孪的发生。

拔管时机和技巧是关键！无论从哮喘还是ESS特点考虑，拔管前应维持气道处于安静状态。该患者手术结束填塞纱条时停止麻醉用药，听诊双肺无异常呼吸音（上气道手术拔管前应排除是否有血性分泌物进入下气道），未做气管内吸引操作。本例未使用肌松拮抗剂，主要是考虑胆碱酯酶抑制剂的毒草碱样反应可能诱发支气管痉挛。由于仅诱导期使用了肌松剂，自主呼吸很快恢复。选择深麻醉下拔管，尽管分钟通气量尚未完全恢复满意，但拔管后即刻面罩辅助通气，保证足够的通气和氧合。拔管后呼唤患者，很快按指令睁眼，且可应答问题。拔管期循环稳定，未发现创面出血增加。

8.如何分析患者在PACU出现的紧急气道情况？

患者入恢复室5分钟后感觉憋气，听诊双肺哮鸣音，当即判断为支气管哮喘急性发作。可能的原因为：

①本例为气道高反应患者，术前一周曾哮喘发作，虽症状已控制，但小气道功能仍可能受损；

②ESS术后口腔内常会有血性分泌物积存，吸引刺激可能是诱发因素；

③凯酚的使用不合适，因其有导致支气管收缩的可能。另外，患者双侧腹壁出现大片红斑，给予异丙嗪25mg后15分钟消失，不排除过敏机制参与。

哮喘急性发作时，在去除诱因的同时，须使用药物迅速解除支气管痉挛。本例最初给予的是患者自带的可必特和舒利迭吸入，舒利迭为β2肾上腺素受体激动剂，多与吸入性糖皮质激素联合使用控制症状。

但需要注意，其不适合严重哮喘：可必特为抗胆碱能药物，起效慢。如二者吸入后症状继续加重，应即刻使用甲泼尼龙和氨茶碱。本例病情进一步恶化，SPO2逐渐降至76%，BP 193/113mmHg，HR 138次/分，此时，患者神志欠清，口唇发绀。再次给予甲泼尼龙（增加剂量）和氨茶碱，同时测血气显示酸中毒（pH7.01），严重低氧血症和高碳酸血症（PCO2 127mmHg，PO2 29mmHg）。此时应立刻建立人工气道，并尽可能置入相对内经较大的气管导管（本例置入ID7.5）。经气管导管万托林气雾剂喷入后，SPO2升至85%。万托林（硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂）为β2肾上腺素受体激动剂，主要用于缓解哮喘患者的支气管痉挛。

患者进入ICU，气道阻力已明显减低，经呼吸机控制通气、沙丁胺醇雾化，盐酸氨溴索，抗生素以及激素应用，丙泊酚和芬太尼镇静，患者情况得以控制并逐渐好转。

【小结】：

哮喘通常以慢性气道炎症为特征，气道炎症引起的气道阻塞、气道高反应性和慢性气道改变，导致哮喘的相关症状。绝大多数哮喘患者同时患有变应性鼻炎，鼻炎患者患哮喘的风险较正常人群高3倍。经常出现症状的慢性持续期哮喘患者，如未接受正规内科治疗，应根据手术的缓急尽可能进行一段时间正规治疗。哮喘的评估包括哮喘控制的评估和任何可能导致症状加重并发症评估。麻醉前准备最主要是解除支气管痉挛和控制呼吸道感染。

全麻围术期哮喘发作的常见诱因为浅麻醉插管、拔管，药物选择不当，及分泌物或吸痰操作对气道刺激。术中特别关注气道压力的变化；拔管前应维持气道处于安静状态。哮喘急性发作时，在去除诱因的同时，须使用药物迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状。