王共强：主观认知下降(SCD)：如何客观化评估？

论坛导读：主观认知下降(Subjective cognitive decline，SCD)是指在客观认知测试中表现正常的个体自我报告的认知功能下降的经历。越来越多的公众意识到痴呆症以及改善疾病的药物和改善大脑健康的多领域干预计划的前景，这两者在早期甚至症状前疾病中可能是最有效的，这导致越来越多的人因为担心认知功能而寻求医疗建议。SCD通常反映了对记忆力和/或处理速度下降的担忧，这种情况很常见——50%至80%的认知正常的老年人在被特别询问时会报告认知功能有所下降。虽然大多数SCD患者不会出现进行性认知衰退，但在某些人中，感知到的功能障碍可能是神经退行性痴呆的第一个迹象。确定哪些人患有潜在的脑部疾病，哪些人可能有其他解释，例如功能性认知障碍，这是一个困难的临床挑战。

全球老年人口正在快速增长，患有与年龄相关的认知衰退以及痴呆症的老年人数量也在快速增长。老龄化与认知功能的下降有关，而认知功能对独立性、社会参与和生活质量至关重要。这种认知功能的下降，如果不加以检查，可能会发展为临床认知功能下降，进而发展为痴呆症。随着65岁以上人口比例的持续增长，据估计，到2050年，全球将有1.062亿人患有痴呆症。与年龄相关的认知能力下降比痴呆症影响的人多得多。大多数痴呆症是由阿尔茨海默病(AD)引起的，目前对于AD或其他类型的痴呆症没有治愈方法。

目前发现与AD相关的病理生理学在客观认知障碍出现前10年或更早就开始了，可以使用标准化的神经心理学仪器进行评估。痴呆症的七个风险因素是糖尿病、高血压、肥胖、吸烟、抑郁、教育程度低和缺乏锻炼。据估计，所有七个风险因素改善10-25%可能会在全球范围内预防高达110万到300万的AD病例。痴呆症预防主要集中于在症状出现前的早期阶段减少风险因素并改善中年人群的生活方式，其次是在症状开始出现时试图减少或阻止疾病的发展。AD的潜在早期症状表现是主观认知下降(Subjective cognitive decline，SCD)，这是AD的临床前阶段。当针对痴呆症或轻度认知障碍(mild cognitive impairment，MCI)阶段的几项早期临床试验失败后，研究人员开始将注意力转向AD的临床前阶段。SCD是一种介于客观认知障碍和完整认知之间的认知状态。

SCD被认为是阿尔茨海默病(Alzheimer's Disease，AD)的早期标志，但它也可能与其他非AD病理相关，如血管性痴呆(VaD)。一项主观认知能力下降中的脑血管损害的系统综述和荟萃分析研究显示，来自PubMed、Scopus和Web of Science3个数据库中241篇文献中，选择了21篇研究文章。纳入8项病例对照研究进行荟萃分析。观察到SCD的平均脑血管损伤的神经影像学标记(即白质信号异常，WMSA)负担相对于对照组有显著的总体效应大小，其中SCD的WMSA负担较高。显示了认知健康个体中SCD作为脑血管疾病先兆的潜在有用性。需要进一步的研究来阐明SCD作为血管性认知障碍的临床前标志物的作用。

通过正电子发射断层扫描(PET)或脑脊液(CSF)测量，具有脑淀粉样变性证据的认知正常的人被认为是阿尔茨海默病(AD)的早期阶段，即临床前AD。这些人患AD型痴呆的风险增加。临床前AD的识别对于旨在保护认知功能的治疗方法的开发是重要的。经历SCD的认知未受损的人患痴呆症的风险也增加了。SCD的特征是在没有认知障碍的情况下感知认知下降，有人假设SCD可能是淀粉样变性病的早期表现，SCD的实用、低成本特征有助于识别潜在的高危参与者。

一些研究报道了记忆抱怨或担忧与淀粉样病变存在之间的联系，而其他研究报道了认知正常的SCD和非SCD个体中类似水平的淀粉样病变。这些不一致的发现可能是由于SCD和特定主诉的定义和评估以及SCD的潜在原因的异质性。为了减少研究之间的部分异质性，建议在SCD研究中收集假设增加SCD患者出现淀粉样病变可能性的特征，如记忆力主诉而不是注意力力主诉、与SCD相关的问题以及主诉的家人确认。

一项队列研究发现，70岁老年人的淀粉样蛋白阳性率从10%到76%不等。只有年龄较大、临床背景和APOE ε4携带者显示出与淀粉样蛋白阳性增加的单变量关联。调整这些因素后，低教育程度也与淀粉样蛋白阳性增加相关。只有在一项研究中，被调查者确认的主诉、记忆主诉、注意力不集中主诉和无抑郁症状与淀粉样蛋白阳性增加相关。感觉表现不佳与年轻时淀粉样蛋白阳性较少有关，而在年老时则较多。除了年龄、背景和APOE ε4携带者，SCD特异性特征可能有助于淀粉样蛋白阳性个体的识别。

一项来自多中心横断面和纵向数据以记忆诊所为基础的DELCODE研究显示SCD组表现出比对照组(CO)稍差的认知以及更微妙的功能和行为症状。与CO-A+相比，SCD-A+病例(占所有SCD的39.3%)表现出更大的海马萎缩、更低的认知和功能表现以及更多的行为症状。CSF中的淀粉样蛋白浓度对SCD的纵向认知下降的影响比CO组更大。数据表明，SCD用于识别AD连续体的第2阶段，第2阶段作为SCD-A+操作，与AD病理学在神经变性、症状和临床进展方面的微妙但广泛的影响相关。

SCD是一种亚临床认知障碍，患有SCD的个体通常抱怨记忆问题、精神迟钝和注意力难以集中，以及自我感觉的通常认知表现的恶化。在这些症状中，报告最多的问题是记忆，因为个体报告在记住名字和最近的事件或约会方面有困难。由个体抱怨，但在临床、诊断和神经心理学水平上没有客观支持。它会对患者的虚弱和生活质量以及护理者的负担产生负面影响。此外，它可能是轻度认知障碍或痴呆的先兆。尽管SCD的临床表现可能随着几个认知领域的不同而不同，但迄今为止只有筛选工具来调查主观记忆投诉。目前研究人员和临床医生专门开发了评估可能的记忆疾病的测试，比如介于最近的有前瞻性和回顾性记忆问卷—PRMQ ；记忆投诉量表-MCS，Kihon检查表-认知功能-KCL-CF，记忆障碍问卷——MAC-Q等被用于研究，但均存在一些局限性，主要与个人情感状态的影响和其他与记忆无关的因素有关，如执行功能和与年龄相关的精神运动速度。此外，它没有考虑SCD的其他表现，例如，当被要求做出决定或计划时迷失方向或不知所措的主观体验。

最近新的筛查方案--主观认知下降的多维评估（Multidimensional Assessment of Subjective Cognitive Decline，MASCoD）可以成为一种有用的工具，用于对日常生活中SCD的风险因素、记忆和非记忆表现进行系统的主动搜索，以及用于与焦虑/抑郁症状或与其他器质性原因相关的障碍进行鉴别诊断。由于这种筛查涉及二分法问题，并且可由各种医疗保健专业人员管理，在未来可能成为快速评估SCD并预测其最可能轨迹的有效工具。

考虑到全球老年人口的增加以及SCD和病理性衰老风险增加之间的显著关联，有效管理主观认知下降被认为是当务之急。尽管它主要是自我报告，但考虑到它与认知障碍如AD、MCI等的显著相关性，它是一个不容忽视的事件。然而，管理SCD确实带来了具体的挑战，因为关于某些非药物或甚至药物干预的有效性存在矛盾的结果。这使得必须找到管理该事件的方法，以提高老年人的认知表现和/或抑制认知下降导致损伤的速度。

目前确定的SCD的危险因素是年龄较大、女性、贫血、甲状腺疾病、缺乏体育锻炼、独居、轻微焦虑症状和日间功能障碍。认知储备的概念预示着可以减缓认知老化或降低痴呆症风险的干预措施。许多最近的研究更专注于生活方式特征、智力刺激行为和个性方面，而最初的观察则专注于教育或职业成就等明确衡量的变量。虽然多种干预措施已被用于SCD，但多组分非药物干预措施正开始受到研究人员的更多关注。这是因为这种干预措施有效地提高了不同结果领域的认知表现。

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