白瑾教授：从评估到鉴别，临床医生需及早甄别高血压引发的高危胸痛

胸痛是心血管内科门诊中最常见临床症状之一，面对以胸痛为主诉就诊的患者，首要任务是快速地查看患者生命体征，简要收集临床病史，判断是否存在危险性或是否具有潜在的危险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救。《胸痛基层诊疗指南（2019年）》有数据指出，2009年北京地区胸痛患者占急诊总量的4.7%，其中急性冠脉综合征（ACS）患者占27.4%，主动脉夹层（AD）占0.1%，肺栓塞（PE）占0.2%，非心源性胸痛占63.5%。

为帮助基层医生更好的解读胸痛的评估和鉴别，全科学苑依据北京大学第三医院白瑾教授在第十届特殊类型高血压研讨会上针对“高血压与胸痛”所作专题报告整理以下内容，供临床参考。

如何对胸痛患者进行初诊评估？

胸痛主要是指胸前区的疼痛和不适感，患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，以及一些难以描述的症状。白教授表示，面对胸痛患者，临床医生最担心的是心脏疾病所导致的疼痛。因此根据胸痛的症状特点，可将胸痛分为典型心绞痛、不典型心绞痛和非心绞痛样胸痛三种类型。其中，典型心绞痛包含三大特征，即疼痛部位为胸骨后、运动或情绪激动诱发、休息或含服硝酸甘油可缓解，而这三大特征中只包含两个或一个则为不典型心绞痛或非心绞痛样胸痛。

胸痛类型可以通过详细的问诊和心脏查体来区分。因此，面对胸痛患者，医生在询问过程中需要有清晰的鉴别思路，可从以下各不同系统的症状询问和鉴别：

1. 胸痛位置：心前区部位疼痛；
2. 呼吸系统：憋喘、呼吸困难；
3. 消化系统：腹痛、恶心、呕吐；
4. 神经系统：肋软骨炎、带状疱疹；
5. 其他方面：背痛、肩颈疼痛、牙痛。

结合问诊、查体所获得的资料，结合各系统、部位常见的胸痛疾病，临床医生可对胸痛患者初步评估。当然，面对不同的胸痛患者，需要临床医生仔细进行鉴别诊断，才能做出正确的临床诊断。

如何鉴别与评估高危胸痛？

白教授指出，在临床实践过程中，非心源性胸痛占比较高（约65%），需要高度重视。以急性冠脉综合征为主要代表的高危胸痛，其在临床中占比为25%～35%。因此，临床过程中需尽快识别、诊断出心源性胸痛或高危胸痛（ACS、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸）患者，并尽早给予治疗，以改善患者预后。如果患者出现以下症状，有可能是高危胸痛，预示着可能出现不良临床结局。

高危胸痛的提示症状

1.持续性胸痛，超过20分钟；

2.疼痛剧烈；

3.首次在静息状态或轻度活动后出现疼痛；

4.意识丧失。

判断患者为高危胸痛后，紧接着要判断是否为需急诊处理的胸痛，此时应区分出心血管系统急症，如ST段抬高型（STE-ACS）、非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）、心包腔填塞、主动脉夹层等）和非心血管急症（肺栓塞、气胸等）。

01 急性冠脉综合征

包括急性ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死、不稳定型心绞痛。主要表现为胸骨后压迫样疼痛、向肩背部放射、出汗，可通过心电图、心肌损伤标志物诊断，治疗以STEMI急诊介入为主。

02 主动脉夹层

主动脉夹层是由于主动脉内的血液通过动脉内膜的破口进入主动脉壁中层，将动脉壁撕裂，形成夹层血肿。患者可表现为突发胸骨后、背部剧烈撕裂样疼痛，并可能向腹部及腰部延伸，四肢血压不一致，可通过超声、主动脉CTA诊断，以镇静、有效地控制血压，尽早行介入或外科手术治疗为主。

03 急性肺栓塞

常并发于外科手术或外伤、下肢静脉血栓，以典型肺栓塞三联征——呼吸困难、胸痛、咯血为主要表现，可采用D—二聚体检测、肺动脉CTA诊断，在症状发作的48 h内进行溶栓获益最大。

04 张力性气胸

常有咳嗽、剧烈运动等诱因，患者表现为突发剧烈胸痛及呼吸困难，可能有烦躁不安、大汗、血压下降等休克症状，通过听诊、胸片可以确诊，对于中、大量气胸患者应立即胸腔穿刺或闭式引流来治疗。

临床医生要明确急性胸痛的处理原则，需要快速排除最危险、最紧急的疾病；对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道；对不能明确诊断的患者应常规留观，防止离院后猝死等恶性事件；对于低危胸痛患者应剔除，避免盲目住院，降低医疗费用。

“时间就是生命”，无论是心肌梗死还是主动脉夹层，或是大面积肺栓塞，早期识别是改善患者预后最佳治疗方法。因此对于高危胸痛患者，早期甄别核查评估要点如下：

1.在胸痛鉴别诊断的流程图中应尽可能全面考虑其他非心源性疾病；

2.诊断不明确、暂无急性心肌缺血证据的急性胸痛患者，应复查心电图（15～30分钟）、肌钙蛋白（6小时），病情变化或加重时及时评估；

3.对于症状提示为非心源性胸痛可能性大的患者，急性胸痛鉴别诊断流程图应能指引一线医师根据临床判断进行相应的辅助检查，以便尽快明确或排除可能的诊断；

4.经临床初步评估高度怀疑主动脉夹层或急性肺动脉栓塞的患者，能在30分钟内（从通知CT室到患者开始扫描）进行“增强CT扫描”；

5.怀疑A型夹层、急性心包炎者能在30分钟内完成心脏超声检查；

6.制订主动脉夹层的早期紧急治疗方案。

如何鉴别高血压导致的胸痛？

冠心病、主动脉夹层等导致的急性胸痛与高血压有密切关系，但高血压并不是只会导致冠心病和主动脉夹层。如果患者出现慢性胸痛，合并高血压病史，此时除了冠心病和主动脉夹层外，还需考虑另外两个疾病：心肌肥厚、主动脉狭窄。

01 冠心病（CHD)

高血压是冠心病的独立危险因素，高血压患者发生冠心病的风险较血压正常人群高3～4倍，60%～70%的冠心病患者合并高血压。因此老年高血压患者，出现胸痛时，第一位需要排查的疾病就是心脏的血管病变。

02 主动脉夹层（AD)

主动脉夹层（AD）是最危险的心血管疾病之一，65%～75%的患者在急性期（2周内）死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。临床上，85%的主动脉夹层患者合并高血压，许多未经诊治或未规律治疗的患者最主要的风险也是主动脉夹层，其出现的典型特征症状为突发的剧烈撕裂样胸痛，起病后即达高峰。

03 心肌肥厚（LVH）

原发性高血压患者中，有30%～40%可检出心肌肥厚（LVH），而正常人群LVH的检出率为2.5%～5.0%，由此可见，高血压是引起LVH的主要原因，而合并心肌肥厚的高血压患者，其预后不良，猝死风险也显著增加。

心肌肥厚的诊断可以选择心电图，但是心电图对心肌肥厚的检出率偏低，约为22%，进一步可采用超声心动图，诊断率可提高至60%～70%，当然对于少见或罕见的疾病还可采用心脏核磁的检查。同时，在诊断过程中还需要结合患者家族史、基因检测等。

高血压导致的心肌肥厚患者在血压波动及病情进展过程中，会出现胸部症状，是由于心肌相对供血不足导致的，因此最终的治疗方法是合理控制血压，通过药物来改善心肌重塑情况。

04 主动脉狭窄（AS）

主动脉狭窄（AS）是一种常见的瓣膜性心脏病，其发病率随年龄的增长而逐渐升高。有数据显示，65岁以上人群中AS（中度以上）发病率约为2%，85岁以上人群中可达4%。主动脉狭窄患者是猝死的高危人群，患者也是以活动后胸痛等相关临床表现为主，高血压合并率较高。

主动脉狭窄的患者会因为瓣膜的病变出现功能障碍，引发心绞痛、晕厥，甚至心脏功能损伤症状，但典型症状和自然病程不一，因此在临床过程中，需要医生谨慎识别。当面对高龄患者，出现主动脉狭窄的类似症状时，在查体中也能发现相应的心脏体征，因此，临床医生在诊断过程中不要忘记基本体征的查体，当然最终还需要结合心脏彩超的检查。

总结

胸痛是最常见的一种临床症状，但临床诊疗过程中，医生对疾病的诊断不能仅依靠后续的检查手段，还需要细致的问诊，注意症状及体格检查，及早诊断。胸痛患者中虽然有65%以上是非心源性胸痛，但是一旦发生心源性胸痛，患者猝死风险非常高。因此临床实践过程中需要仔细甄别高危胸痛患者，早期诊断、快速识别，采用最佳的方法来改善患者预后。同时，高血压患者是胸痛的高危人群，无论是冠脉、血管、心肌、心脏结构还是瓣膜一旦发生问题，都会导致患者出现临床症状以及导致不良心血管预后，因此需要临床医生重点筛查，早期识别高危胸痛患者，并选择正确的治疗方式改善患者预后。