述评：重视病毒性肝炎临床终点事件与疗效评价

摘要：病毒性肝炎，特别是慢性乙型和丙型病毒性肝炎，如果没有得到及时有效的治疗，最终都将进展为肝硬化、肝衰竭或肝细胞癌等临床终点事件，导致患者死亡。在疗效评价方面，除了关注病毒学、血清学和肝功能等指标外，临床终点事件也是评价疗效的重要指标。这期文章重点关注病毒性肝炎的各种不良临床结局及其在疗效评价中的作用。

关键词：病毒性肝炎；终点事件；疗效评价

病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的以肝脏受累为主要表现的传染病，临床上可以表现为急性、慢性、重型肝炎或肝衰竭。其中慢性乙型和丙型肝炎（chronic hepatitis B and C，CHB，CHC）如果没有得到及时有效的抗病毒治疗，疾病会逐渐进展为肝硬化（liver cirrhosis，LC）、肝衰竭或肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）等临床终点事件导致患者死亡。因此，在临床疗效评价方面，除了关注病毒学、血清学和肝功能等指标外，临床终点事件也是评价疗效的重要指标。这期文章重点关注病毒性肝炎，特别是CHB和CHC的各种不良临床结局（临床终点事件）及其在疗效评价中的作用。

1 病毒性肝炎的不良临床结局

病毒性肝炎在临床上可分为急性、慢性或重症肝炎（肝衰竭），其中甲型和戊型肝炎主要为急性肝炎，但在孕妇、老年人、有慢性肝病或合并其他基础疾病等特殊人群，也可以发生急性或亚急性肝衰竭而导致死亡。而CHB和CHC除急性肝炎或急性肝衰竭外，主要表现为慢性肝炎。CHB和CHC患者疾病可逐渐进展，最终发展为LC、慢加急性或亚急性肝衰竭及HCC而导致死亡。

1.1　急性肝炎临床结局　急性病毒性肝炎多表现为自限性，预后良好，无需特殊治疗。但对于老年人、孕妇、有基础疾病，特别是有基础肝病，包括脂肪肝、酒精性肝病、自身免疫性肝病等人群，感染肝炎病毒后可能会出现重型肝炎，慢加急性或亚急性肝衰竭导致死亡，应该引起高度重视。成人感染乙型肝炎病毒（HBV）后多表现为急性肝炎，为自限性，对症支持治疗后可痊愈。但肿瘤特别是接受免疫治疗的肿瘤患者、肾透析患者或慢性血液系统疾病的患者感染HBV后，也可以发展为慢性肝炎。婴幼儿感染HBV，由于机体免疫功能不健全，自发清除病毒能力差，绝大多数发展为慢性肝炎[1]。感染丙型肝炎病毒（HCV）后，即使是成人，慢性化率也可以达到80%以上，应该引起高度重视[2]。

急性戊型肝炎也是世界范围之内最常见的急性病毒性肝炎之一。感染戊型肝炎病毒（HEV）后绝大多数表现为急性自限性，无需特殊治疗。但在免疫功能低下的患者，如器官移植、血液系统恶性肿瘤、化疗或人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者也可以表现为慢性肝炎。孕妇、老年人、有基础肝病患者和婴幼儿还可发生重症肝炎。此外，HEV感染还可以累及肝外多个器官系统（肝外表现，extrahepatic manifestations，EHMs），包括末梢和中枢神经系统、肾脏、心脏和胰腺，值得我们更加关注，特别是神经系统受累时，肝脏功能可以正常，而导致误诊[3-4]。

1.2　慢性肝炎的不良临床结局　慢性肝炎，特别是CHB和CHC患者，如果没有得到及时有效的抗病毒治疗治疗，疾病会逐渐进展，最后会发展为LC、肝衰竭或HCC，严重影响患者的生存期和生活质量。特别是进展为失代偿性肝硬化后，患者会反复出现上消化道出血、肝性脑病、顽固性腹水和自发性细菌性腹膜炎等并发症，这些严重的临床不良事件，都会增加患者死亡风险。我国原发性肝癌患者中，有HBV感染史者高达83.77%[5-6]。研究显示CHB未抗病毒，年LC发生率2%~10%，发生失代偿3%~5%，失代偿LC患者5年生存率14%~35%（肝衰竭或HCC）[7]。

相反，如果CHB和CHC患者能够早期诊断，并给予积极有效的抗病毒治疗，会明显减轻肝脏的炎症和纤维化，延缓和减少疾病进展为LC，大大降低肝硬化并发症、肝衰竭或HCC的发生，不但避免了不良临床事件的发生，还明显提高了患者的生存期和生活质量[8-9]。

2 临床终点事件在疗效评价中至关重要

急性或慢性肝炎疗效评价和预后判断至关重要，急性肝炎主要是用肝功能的生化学指标，包括转氨酶、胆红素、白蛋白及凝血功能等指标以及病毒学和血清学指标，包括病毒核酸（DNA或RNA）阴转、病毒相关抗原及抗体等指标来评价临床疗效。而慢性肝炎的临床疗效评价指标除了上述的肝脏功能相关指标以及病毒学和血清学指标外，还必须包括用临床终点事件，如是否进展为LC、肝硬化相关并发症、HCC发生情况等来评价临床疗效或患者的预后。因为研究显示，部分CHB患者虽然进行了抗病毒治疗，HBV DNA已经检测不出，但因为患者没有获得临床或彻底治愈，疾病还在缓慢进展，甚至发生LC和HCC。即使CHC，特别是丙肝肝硬化的患者，获得了病毒性完全应答，仍然有少数患者疾病隐匿进展，甚至发生HCC。

总之，评价病毒性肝炎临床疗效时，我们既要关注临床表现及肝功能的生化指标和病毒学和血清学指标，还要关注不良临床结局和临床终点事件。只有这样，才能比较全面地评价患者疾病治愈与好转的情况。

参考文献

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[2]中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会. 慢性丙型肝炎防治指南（2022年版）[J]. 中华肝脏病杂志，2022，30（12）：1332-1348.

[3]Lhomme S，Marion O，Abravanel F，et al. Clinical manifestations，pathogenesis and treatment of hepatitis E virus infections[J]. J Clin Med，2020，9（2）：331.

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