Stroke：AHA/ASA急性缺血性脑卒中静脉阿替普酶溶栓后出血性转化的治疗与预后的科学声明
2018-01-08 杨中华 脑血管病及重症文献导读
2017年12月Stroke杂志刊登了AHA和ASA的科学声明《急性缺血性卒中阿替普酶静脉溶栓后出血转化的治疗和预后》，现在摘录如下。
2017年12月Stroke杂志刊登了AHA和ASA的科学声明《急性缺血性卒中阿替普酶静脉溶栓后出血转化的治疗和预后》，现在摘录如下。
1.定义
目前采用的症状性颅内出血（sICH）定义差异很大，主要采用了出血的放射学分类和神经功能恶化的程度进行定义，当解释和报告sICH发生率需要考虑到这一点。为了能够与临床试验的数据进行比较，卒中中心应该按照出血转化的放射学标准（HI-1，HI-2，PH-1，PH-2，或远隔ICH）进行分类，并且需要采用NIHSS评分的变化评价神经功能恶化的程度，以及说明病情恶化的原因。
2.发生率
sICH定义的差异决定了sICH发生率存在差异，不同研究之间的差异在2.5到5倍之间。采用了临床实践经验的中心和专家的研究发现sICH发生率与临床试验的发生率相似。
3.危险因素与预测评分
sICH的危险评分有助于指导患者及家属的期望，有助于指导阿替普酶用药后医学监护的强度。高风险sICH患者仍然能够从阿替普酶溶栓中获益；因此，sICH预测评分和危险因素不应该作为筛选静脉溶栓患者的标准。
4.病理生理学
溶栓后出血转化的病理生理机制是多方面和相互关联的，包括缺血性损伤、凝血障碍、血脑屏障破坏和再灌注损伤。
5.诊断与检测
静脉溶栓所致sICH发生在溶栓药物输注后36h内，仅一半于输注阿替普酶后5-10h被诊断。神经和心血管功能监测从8h延长到12h（每30min一次）能够尽早诊断sICH，特别是高风险患者，但是需要大型前瞻性研究评价这个策略的成本效益。
随着卒中严重程度的增加，sICH引起的神经功能恶化可能不明显；因此，对于NIHSS评分较高的患者（例如NIHSS评分≥12分），可以考虑降低复查影像学检查的门槛。
6.自然史和预后
sICH患者的自然史很差，特别是PH-2型患者，死亡率和残疾率近50%。其他放射学出血亚型和预后之间的关系并不清楚；sICH合并缺血事件者预后更差。
7.治疗适应证
总体上，现有研究提示阿替普酶治疗24小时内sICH或伴有低纤维蛋白原血症者是治疗的适应症。治疗无症状性出血的数据是有限的，但是阿替普酶输注24h内任何无症状PH都可以考虑使用逆转药物，特别是存在凝血功能障碍者。
8.不同药物逆转凝血功能障碍
冷沉淀物：一旦确诊sICH，经治医生应立即送检纤维蛋白原水平，并且经验性地输注10U冷沉淀物，随后以纤维蛋白原>150mg/dl作为目标继续输注冷沉淀物。另外，应该首选冷沉淀物。该疗法仍需更多研究支持。
血小板输注：所有sICH患者输注血小板仍存在争议。血小板计数<100 000 /μL应考虑输注血小板。
凝血酶原复合物（PCC）：使用PCC是有争议的，但对于溶栓之前接受了华法林治疗的患者，PCC可以作为冷沉淀物的辅助治疗方案。
新鲜冰冻血浆（FFP）：使用FFP是有争议的，但对于溶栓之前接受了华法林治疗的患者，但当PCC不易获得时FFP可以作为冷沉淀的辅助治疗方案。
维生素K：使用维生素K是有争议的，但可以作为使用华法林治疗的患者的辅助治疗。
抗纤维蛋白溶解药：对于sICH患者，抗纤维蛋白溶解剂安全性和有效性数据是有限的。然而，所有sICH患者都可以考虑使用这类药物，特别是拒绝输注血液制品者。
重组活化凝血因子VIIa（rFVIIa）：鉴于该治疗方法的潜在并发症，在没有更多研究证实其安全性的情况下不应使用rFVIIa。
9.血肿扩大的预防
应该权衡缺血恶化、出血严重程度和血肿扩大的风险，以制定血压的管理目标。对于血管再通不完全的患者，维持较高的血压目标值有助于维持足够的血流至缺血床，并降低梗死区域扩大的风险。另一方面，对于血管完全再通的患者，应考虑严格控制血压。这种措施的安全性和有效性仍需进一步研究。
10.神经外科治疗
尽管存在缺血性损伤，如果手术能够改善sICH预后，可以考虑进行神经外科治疗。应仔细衡量手术获益和阿替普酶相关凝血功能障碍导致出血并发症的危害。
原始出处：
Yaghi S,et al.Treatment and Outcome of Hemorrhagic Transformation After Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke. 2017 Dec;48(12):e343-e361. doi: 10.1161/STR.0000000000000152. Epub 2017 Nov 2.
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