高中生反复胸闷胸痛，母亲却在纠结用药，我们如何选择哮喘用药

本周专家门诊来了一位中年女性，她是为了正在上高中的儿子来咨询的，患者本人还在学校补课。接下来我按对话方式来记录一下：

患者母亲：孩子幼年时就诊断为哮喘，长时间吸入辅舒酮 50ug/揿，一天两次，平时控制还可以，也可以参加体育锻炼。不过最近一年仍然反复胸闷胸痛，多次到急诊，一开始医生都怀疑是心脏病，做了一系列检查包括心电图、心超和心肌酶等，都没有发现问题。后来我想到孩子有哮喘，提出会不会是哮喘引起的，结果按哮喘雾化治疗后，症状就缓解了。

笔者：这是胸痛变异型哮喘，发生率虽不高，但是临床上还时有发生，特别容易误诊，这方面我略有研究（参见《万变不离其宗，警惕不典型哮喘》和《胸痛八年备受折磨问题出在哪  细问病史发现端倪答案肺功能》）。患者本人最近经常发生胸痛吗？除了胸痛胸闷，喘息和咳嗽症状有吗？

患者母亲：患者除了胸闷胸痛外，没有其他症状，包括喘息和咳嗽，所以我们在最初才没有注意到胸痛也是哮喘的表现之一。最近我们在一家医院给孩子做了肺功能检查，结果让我们担心，所以想咨询一下要如何调整治疗。

笔者拿来肺功能报告，用力肺活量（FVC）占预计值94%，第一秒用力肺活量（FEV1）占预计值大约是75%，FEV1/FVC是68%，报告是轻度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性。另外残气量（RV）明显增高（占预计值170%），残气量/肺总量（RV/TLC）是230%，这些数值在一个哮喘患者上是非同寻常的高值。

笔者：从肺功能结果看，患者哮喘控制的情况不理想，需要及时调整治疗。我先说说这肺功能和患者症状的关系吧，患者之所以胸闷胸痛，是因为患者残气量过高，导致肺部膨胀明显，而过度膨胀的肺会刺激脏层胸膜引发牵拉痛；另一方面残气量增高和小气道功能明显下降，间接反映了气道阻力增加，这导致呼吸肌负荷增加，可能造成肋间肌损伤。

患者母亲：那就是说我孩子哮喘没有控制好，那要怎么办呢？

笔者：孩子是一直都单用吸入糖皮质激素吗？

患者母亲：是的，一直就只用辅舒酮 50ug 一天两次吸入。

笔者：这种用药方式是有问题的，一来吸入激素（简称ICS）量太小了，也许原来孩子小时候还可以，但是现在孩子长大了，已经相当于成年人了，那么吸入剂量就要相应增加。第二个问题是单用激素效果不如联合吸入长效肾上腺能激动剂（简称LABA），这样才能在控制气道炎症的基础上，又能将小气道彻底打开，减轻气流受限，减少残气量。

另外，ICS联合LABA还有1+1>2的效果，两者有相互促进的作用。

患者母亲：我们希望用最少的药和最小剂量控制患者症状，所以想问一下能不能就单用ICS？

笔者：哮喘的治疗本来就是阶梯治疗，原则是用尽可能少的药来控制症状，但现在患者并没有控制，因此需要升阶梯治疗，一是ICS的剂量要增加，二是长效支气管舒张剂需要使用。其实，我理解你的担心，多数家长害怕药物的不良反应，不过现在的吸入装置很先进，生物利用度高，不良反应很小。通常只要在吸入后充分漱口即可。

对了，为什么孩子在最近控制不好，是不是还有合并其他疾病，比如过敏性鼻炎？

患者家属：是的，孩子平时就有鼻炎，不过最近几个月更加厉害，鼻塞流涕以及喷嚏。

笔者：原来如此，可以解释哮喘控制不佳，因为鼻炎和哮喘是“同一气道，同一疾病”，哮喘的患者在70-80%会合并鼻炎，在控制不佳的哮喘患者这个比例会更高，而且鼻炎的症状也会更明显。那么，如果想要控制哮喘，就一定要联合治疗鼻炎。

对了，通常合并鼻炎的哮喘可以考虑服用白三烯受体拮抗剂，如孟鲁司特，能更有效的控制病情。

患者母亲：我知道这个药，但孩子以前吃过这个药就会出现情绪亢奋、烦躁的表现，医生说这是药物的不良反应，后来我们就不敢给他吃了。

笔者：这个不良反应的确是孟鲁司特非常少见的副作用之一，没想到患者遇上了，那就用鼻用激素联合抗组胺药物来控制鼻炎吧。

患者母亲：现在开始，我让孩子吸入ICS+LABA，需要多久复查肺功能呢？什么时候开始可以减量呢？

笔者：建议连续吸入三个月后再做肺功能评估，到时候再根据临床症状和肺功能情况决定是否要减量，对于哮喘患者而言，减量需要慎重和密切观察。