影像学检查阴性的腰大肌脓肿

一例急性左下腹疼痛 12 小时的患者。

除体温高达 37.8°外，其它生命体征正常；左侧下肢疼痛性跛行；仰卧屈曲左膝时疼痛缓解。左下腹部触痛以及左侧腰大肌试验阳性。白细胞计数正常，而 C 反应蛋白轻度升高。由于患有糖尿病肾病，该患者有 20 年的血透史。

增强 CT 以及 MRI 检查均为阴性，因此骨科及影像学会诊排除腰大肌脓肿。但是，其它诊断均与患者的症状及体征不符。而且，该患者有腰大肌脓肿的高危因素。因此，本文作者将其初步诊断为：影像学检查阴性的早期腰大肌脓肿（炎症反应尚未形成明显的脓肿）。

图 A，住院时增强 CT 检查无异常发现 B，入院后 3 天增强 CT 检查，可见伴有环形增强的多发低密度灶（箭头）。

患者入院后，两次行血培养，开始静脉使用万古霉素（500mg/48h）进行治疗。在住院的第 3 天，复查增强 CT，在左侧腰大肌发现伴有环形增强的低密度灶。从而证实了腰大肌脓肿的诊断。血培养显示为甲氧西林敏感的金葡菌。

辅助检查未发现感染源，因此该患者的动静脉瘘为最可能的感染源。给予静脉头孢唑啉治疗效果良好。透析后，给予抗生素 2g/ 次，每周 3 次，持续 6 周。13 年 7 月，该患者痊愈，且未再次复发。

尽管随着影像学检查的迅速普及，腰大肌脓肿的检出率增加，但是仍较为少见。可将其分为原发性和继发性两类。原发性腰大肌脓肿为血源性或淋巴源性，致病菌为金葡菌；继发性腰大肌脓肿为邻近组织感染的直接扩散，致病菌为混合肠道细菌。

原发性腰大肌脓肿的高危因素包括：糖尿病、静脉药瘾、HIV 感染、肾衰以及其它免疫抑制因素。伴有脓毒败血症的血透患者，发生原发性腰大肌脓肿的病例报道较多。其临床表现各异，表现为发热、背痛以及跛行等三联征的患者，仅占 30%。由于牵拉受累的腰大肌，过伸髋关节可引发疼痛。

尽管有学者认为 MRI 的诊断价值更高，但是一般将 CT 作为诊断腰大肌脓肿的金标准。对于本文的病例，两种检查结果最初均为阴性。由此可知，影像学检查并不能发现早期的腰大肌脓肿。此类患者需要立即给予抗生素并做引流。

原发性腰大肌脓肿患者的病死率为 2.4%；继发性腰大肌脓肿的病死率为 18.9%，如未进行治疗，病死率几乎达 100%。其主要死因为延迟治疗或治疗不充分。因此，及时正确的诊断以及恰当的治疗措施至关重要。如果怀疑早期腰大肌脓肿，即使影像学检查阴性，也应及时给予抗生素治疗。