病例分享：当肺磨玻璃结节可手术也可随访时，如何来把握到底开不开刀？

手术病例分享：

金华的某A，今年42岁，男性，前些天在当地检查发现肺部磨玻璃结节，通过朋友转发给我看，想问这结节是不是恶性，到底要不要手术？我们来看看他的病灶：

先看薄层CT的图像：

右下叶结节出现，密度低，又小，但轮廓清楚

瘤肺边界清，密度略显不均

边缘些许毛糙感觉有血管穿行

再来看靶扫描的图像：病灶密度不均，部分区域偏高（粉色箭头）；整体轮廓与瘤肺边界清楚（红色箭头）；并见有微小血管进入病灶（桔色箭头）。中间似有偏低密度区域，有点像空泡征；微血管明显，密度不均，轮廓清楚。矢状位见穿行血管呈点状高密度（粉色箭头）病灶边缘不光，略显毛糙血管进入，而且此血管明显是异常增粗的，没有越往远端越细小（桔色箭头）；病灶整体轮廓很清楚（红色箭头）。感觉像血管贴边（桔色箭头）。多个方向都见血管进入的样子。立体图像重建病灶球形，膨胀性生长。

影像印象：

这种磨玻璃密度，轮廓清楚，瘤肺边界清，内部密度欠均，还伴有微血管进入与穿行，中间似有空泡征，边缘不光滑带显毛糙的结节，肿瘤范畴是必定的。但有没有风险以及风险高低主要看一是密度，二是有无血管进入和异常增生。当然若有随访，随访有无进展更是非常要紧的。

临床决策：

我告诉朋友，让她转告某A，病灶考虑恶性范畴，由于总体密度还不高，考虑原位癌可能性大，目前风险低。但有血管穿行与贴边，不能完全除外微浸润性腺癌。由于位置在外周，楔形切除方便，所以可以考虑半年随访复查对比，有进展再单孔局部楔形切除，不进展持续随访；也可考虑近期单孔楔形切除化验。是否手术看他自己想法而定。

最后结果：

某A考虑后决定手术切除化验。所以来浙江大学医学院附属杭州市肿瘤医院后，我们为其进行了常规的术前检查和准备，并于术前请影像科陶志刚主任予以CT引导下穿刺定位，下面是定位完成后的图像：

蓝色箭头所指的是定位钩针；红色箭头所指的是病灶，可见陶主任的定位非常精准，这样我们在术中能非常方便见到定位钩针，知道在其深面约0.5厘米就是病灶所在，切除范围就能明显小一些（当然切缘足够的距离还是要考虑的）。下面是手术切下来的标本：

黄色箭头示病灶剖开来的样子，切面灰黑，质偏硬；蓝色箭头示定位钩针及其尾线。病理结果术中快速切片报是原位腺癌：

我还在想石蜡切片会否升级为微浸润性腺癌。结果倒是一样的：感悟：

肺磨玻璃结节查出来，当医生对于是否手术模棱两可，说可观察也可手术时，到底该如何来抉择？这其实真是个问题。当然我也无法说肯定哪个更优，不过我想我们要考虑的是以下几点：1、纯磨玻璃结节，又在5毫米以下，没有其他恶性特征的不必急着手术；2、纯磨玻璃结节伴有血管征时，尤其是血管有异常增粗或灶内穿行增粗，发出分支等影像特征时，则再看位置：如果能单孔楔形切除的可以相对积极；如果要切肺叶的则还可再随访，有进展或出现灶内实性成分再来考虑，效果仍是非常好的，而创伤却能推迟；3、是否多发也是重要的考虑因素，多发结节需要相对保守些；4、病人的心理状态也要考虑，如果纯磨伴血管征，位置靠边缘，又焦虑，则可相对积极点；而如果结节小又没有血管征等恶性特征，虽考虑原位癌或不典型增生，这时候病人很焦虑，则不应该动员其手术，而是解释好病情，特别是告诉他磨玻璃结节非常惰性，或者举一些磨玻璃随访多年不变的例子来解除他的焦虑，从而恢复正常生活，并按时随访。