中华医学会肾脏病学分会 2013 ：慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导3

透析治疗方案调整：治疗CKD患者钙磷代谢紊乱的有效措施

解放军总医院 蔡广研

指导指出，透析治疗是CKD 5D 期患者赖以生存的治疗方式，充分的透析不仅帮助患者清除多余水分及各种代谢废物，还可以促进患者实现水和溶质平衡。近年研究发现，透析液离子成分的调整及透析处方的改变有助于改善患者钙磷代谢紊乱。因此，对于CKD 5D 期患者，在充分透析的基础上进行个体化的透析治疗方案的调整也是治疗其钙磷代谢紊乱的一种措施。

有研究表明，常规使用的钙离子浓度为1.75 mmol/L的透析液仅适合透析前低血钙的患者，而对于透析前血钙水平不低的患者常常造成透析后高钙血症及转移性钙化。对于腹膜透析患者，有研究发现，使用1.75 mmol/L 标准钙离子浓度的透析液虽然可以补钙降磷以及纠正低钙血症，但透析后高钙血症的发生更为普遍，从而增加转移性钙化及死亡率风险。

鉴于上述循证医学证据，指导建议：①CKD 5D 期常规血液透析治疗的患者使用钙离子浓度为1.25~1.50mmol/L(2.5~3.0 mEq/L)的透析液，CKD 5D 期腹膜透析患者使用钙离子浓度为1.25 mmol/L(2.5 mEq/L)的腹透液;②对于CKD 5D 期血液透析患者，可以增加透析频率和透析时间来更有效地清除血磷。

肾移植受者相关骨病的治疗

浙江省第一医院 陈江华

肾移植受者常常出现矿物质和骨异常，原因包括：①移植前就存在CKD-MBD;②移植后肾功能处于慢性肾病阶段;③收到移植后激素等药物治疗的影响。其中，移植后MBD是影响肾移植受者预后的重要因素。

指导指出：肾移植术初期过后，患者血清钙、磷以及iPTH水平的监测频率取决于以上生化指标的异常程度以及CKD 的进展速度。建议的监测时间间隔见表1。

对上述生化指标出现异常患者的处理，指导建议根据CKD 3~5 期MBD患者的处理方案执行;对于肾移植患者中出现的Vit D缺乏和不足，指导则建议参照CKD 相应分期人群的治疗策略加以纠正。

关于肾移植受者相关骨病的治疗，指导明确指出，肾移植术后应用Vit D(含活性Vit D)可能对预防患者骨密度(BMD)降低有益处。此外，虽然指导对肾移植受者相关骨病的药物长期治疗方案没有提供指导意见，但列举的循证医学证据表明，活性Vit D及其类似物可在改善骨代谢之外，改善移植肾的免疫调节作用，从而降低排异的发生率并改善移植肾长期预后。