干货：心内科常见急症主要表现及处置要点

1、高血压危象

高血压危象的关键在于了解靶器官损害程度，评估有无继发性高血压。

1、临床特征

（1）血压：血压舒张压高于 130 mmHg，血压突然升高。

（2）眼底视网膜病变：出血、渗出或（和）视乳头水肿。必要时可散瞳检查。新发的出血、渗出、视神经乳头水肿情况存在则提示高血压急症。

（3）神经系统表现：头痛、嗜睡、抽搐、昏迷。注意评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理性体征等。

（4）心脏：心脏增大，可出现急性左心衰竭。患者出现呼吸困难，肺部听诊可发现有无肺水肿。心脏检查可发现心脏扩大、颈静脉怒张、双肺底湿啰音、病理性第三心音或奔马律。

（5）肾脏：少尿、氮质血症、尿毒症的表现。腹部听诊可闻及肾动脉狭窄导致的杂音。

（6）胃肠道反应：恶心，呕吐。

2、处理要点

（1）尽快降血压：可以服用硝酸甘油、利喜定对患者进行静脉给药，快速降低患者的血压。

（2）当患者出现高血压危象时，应立即帮助患者采取半卧位休息，必要时要给患者吸氧，并保持患者休息环境的安静。

（3）临床观察：密切观察患者的血压变化情况，最好是能够进行24小时的动态血压检测，做好记录，与此同时，还要进行心电监护，观察患者的心率和心律变化情况，如果出现异常要及时进行处理。

（4）观察和预防并发症：观察患者的心率和心律变化情况，及时发现是否有呼吸困难、心悸等情况的出现。

2、心源性猝死

1、心源性猝死的临床过程可分为 4 个时期

（1）前驱期：可能没有明显表现，部分患者会出现心慌、气促、疲乏、胸痛等症状。

（2）终末事件期：主要表现为眩晕、黑蒙；突发心慌；迅速加重的呼吸困难；剧烈胸痛等。

（3）心脏骤停期

心脏骤停的症状和体征如下：①突然的意识丧失常或抽搐、可伴有惊厥；②大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失，脉搏扪不到，血压测不出；③听诊心音消失；④叹息样呼吸或呼吸停止伴发绀；⑤瞳孔散大。

（4）生物学死亡期：生物学死亡，即脑、心、肺、肝、肾等脏器功能永久性丧失，则无法再抢救成功。

2、处理要点

基本生命支持：

（1）开放气道：一旦确诊心脏骤停，立即就地进行心肺复苏，同时呼救；

（2）人工呼吸：迅速确定呼吸是否停止；

（3）胸外按压：检查颈动脉搏动，如动脉搏动消失，立即胸外按压

（4）人工呼吸和胸外按压同时进行如一人进行心肺复苏时，胸外按压与人工呼吸之比约为 30:2。

3、急性心肌梗死

1、临床特征

（1）突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛，服用硝酸甘油后不能缓解。

（2）少数患者无疼痛，首发可以急性左心衰和休克为表现。

（3）部分患者疼痛位于上腹部，可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。

（4）神志障碍：可见于高龄患者。

（5）全身症状：难以形容的不适、发热。

（6）胃肠道症状：表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。

（7）心律失常：见于 75%～95% 患者，发生在起病的 1～2 周内，以 24 小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。

（8）心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。

（9）低血压、休克，由于心排血量急剧减少，可引起心源性休克。

2、处理要点

（1）监护和一般治疗；

（2）镇静止痛（可给与杜冷丁或地西泮）；

（3）调整血容量；

（4）再灌注治疗，缩小梗死面积药物治疗（再灌注治疗是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治疗措施）；

（5）抗心律失常；

（6）急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治疗。

1、三大临床表现

（1）心悸：由于房颤使心房的收缩功能丧失，心室收缩变得不规律，室率增快，病人最常见的症状是心悸。

（2）眩晕：头晕眼花或者昏倒；胸部不适：疼痛、压迫或者不舒服；（3）气短：在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难；

如合并冠心病，病人可出现心绞痛、眩晕、晕厥，严重可出现心力衰竭及休克。

（4）心电图表现

显示P波消失，出现一系列细小而形态与振幅均不规则的心房颤动波（f波），频率为350～600次/分，且心室率极不规则。

2、处理要点

当房颤发生时，首先应进行复律（药物复律或电复律）、控制心室率及抗凝治疗（华法林）。

因此，应首先查清病因积极进行治疗。一般在房颤或房扑发作前，先出现频繁房早，应予以积极治疗，以防发展为房颤或房扑。

对于反复频繁发作者，可摸索适当抗心律失常药物以最小剂量予以长期维持，防止复发。

5、室  颤

1、主要表现（1）室颤患者很快就会出现肢体抽动、意识丧失及心音和脉搏消失，呼吸于数十秒后停止。（2）多数患者有发绀，即口唇青紫，部分患者有大小便失禁，如果没有得到及时救治，数分钟后逐渐出现瞳孔散大。（3）心电图表现①QRS－T波完全消失。②出现形态不同，大小各异，极不均匀的颤动波。③频率在250－500次/分。

2、处理要点（1）电击复律医院内发生心室颤动，最有效的是非同步直流电除颤复律(360J)，是应用除颤器向心脏释放短暂的脉冲电流，使心肌瞬间同时除极，恢复窦性心律。这是治疗心室颤动最有效的方法。（2）心肺复苏术发生心室颤动的患者，医生或周围人应尽可能对其进行正确的心肺复苏术，加强对患者的急救治疗。

6、心碎综合征

1、主要表现（1）心碎综合征心肌病最常见的临床症状为胸痛（75.9%），其次为呼吸困难（46.9%），因而单从症状上，很难对 Takotsubo 心肌病和急性冠脉综合征进行鉴别。（2）也有腹痛、呕吐、晕厥等，严重者可以以心力衰竭、心源性休克和心脏骤停等为首发表现，如低血压、精神状态异常、肢体发冷、少尿或呼吸窘迫。（3）体征：由左心室基底部过度收缩诱发的左室流出道梗阻会产生收缩末期杂音，这种杂音与肥厚型心肌病患者中听到的类似，左室流出道梗阻还可导致休克以及引起严重二尖瓣反流。

2、处理要点

（1）非药物治疗—对于有心理疾病的患者，给予心理行为治疗，如松弛训练、行为矫正、音乐治疗及生物反馈等治疗。

（2）药物治疗

急性处方：血流动力学稳定的患者，用利尿剂，血管扩张剂和静脉扩张剂治疗。

慢性处方：射血分数降低的心力衰竭3至6个月，使用β受体阻滞剂，ACE抑制剂，如果心室内有血栓，需要3个月的抗凝治疗。

7、急性肺栓塞

1、主要临床表现

（1）呼吸困难：不明原因的呼吸困难及气促，活动后明显。（2）胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。（3）晕厥：是大面积肺栓塞时心输出量降低导致的脑缺血，提示预后不良，部分患者可猝死。（4）濒死感：烦躁不安、惊恐甚至濒死感，多提示肺梗死面积较大，与严重呼吸困难或胸痛有关。（5）咯血：多于肺梗死后24小时内发生，常为少量咯血，大咯血少见，多提示肺梗死发生。（6）咳嗽、心悸：某些患者可出现咳嗽、心悸等症状。

2、治疗要点（1）吸氧（若低氧血症，应给予吸氧，目标是保证血氧饱和度大于等于90%）（2）静脉补液（3）镇痛：肺栓塞导致的胸膜炎性疼痛，可使用对乙酰氨基酚或塞来昔布止痛。（4）早期离床活动。应该鼓励大多数患者早期离床活动，除非有其他原因（例如术后穿刺口止血需要而制动 卧床休息）。对于充分抗凝的肺栓塞患者，我们建议在可行的情况下，早期离床活动，而不是强调卧床休息。下床活动并不会促进发生栓塞。也不鼓励剧烈活动。（5）合并下肢深静脉血栓者，可穿弹力袜治疗。

8、主动脉夹层

1、主要表现

（1）多部位疼痛；

（2）胸痛、心电图却无动态演变；

（3） 心脏听诊心音钝；

（4）主动脉瓣听诊区闻及舒张期杂音；

（5）胸痛呈间歇性发作；

（6）胸痛伴发热；

（7）年轻、体胖且伴高血压病史；

（8）四肢脉搏改变、血压不对称时，需高度警惕主动脉夹层。

2、治疗要点（1）一般治疗严密监测血流动力学指标，包括血压、心率、心律及出入液量平衡，凡有心衰或低血压者还应监测中心静脉压、肺毛细血管楔压和心排血量，且绝对卧床休息。

（2）药物治疗

降压药

首选静脉应用硝普钠，迅速将收缩压降至100~120mmHg 或更低，预防夹层血肿的延伸必要时使用他汀类降压药 ，如受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂等药物，血压应降至能保持重要脏器灌注的最低水平，避免出现少尿、心肌缺血及精神症状等重要脏器灌注不良的症状。

β受体拮抗剂或铝通道拮抗剂

在降压的同时进一步降低左心室张力和心肌收缩力，减慢心率至 60~80 次/分，以防夹层进一步扩展。对于β受体拮抗剂不能耐受的病人，可使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，如地尔硫䓬、维拉帕米等代替。

（3）手术治疗——开胸外科手术该手术是升主动脉夹层治疗的基石，术中修补撕裂口、排空假腔并重建主动脉。病变累及冠状动脉或主动脉瓣膜时，应行冠状动脉搭桥术(CABG)及主动脉瓣膜修补术或置换术，手术死亡率及术后并发症发生率均较高。

9、急性左心衰

1、临床表现

左心衰竭：以肺瘀血及心排血量降低表现为主。

(1)呼吸困难：

①劳力性呼吸困难：劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状，运动使回心血量增加，左心房压力增高，加重肺淤血。②夜间阵发性呼吸困难：患者熟睡后因憋气突然惊醒，被迫采取坐位，可伴呼吸急促，阵咳，咯泡沫样痰，可伴有哮鸣音，又称“心源性哮喘”。③端坐呼吸：肺淤血达到一定程度，平卧时回心血量增加且横膈上抬，使呼吸更加困难，患者不能平卧。

④急性肺水肿：又称“心源性哮喘”，是左心衰呼吸困难最严重的形式。

(2)咳嗽咳痰：开始常于夜间发生，坐位或立位时减轻，多为粉红色泡沫状痰，是肺泡和支气管黏膜瘀血所致，偶有痰中带血丝。

(3)乏力、疲倦、头晕、心悸：是心排血量不足和器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的主要症状。

(4)少尿及肾功能损害症状：血液进行再分配时肾的血流量明显减少可出现少尿。长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。

2、治疗要点

第一步，疑似心衰先判断是否心源性休克

第二步，判断是否呼吸衰竭

第三步，辨别急性病因

第四步，确认急性心衰后，「摆体位、吸氧、镇静」

第五步，维持循环呼吸

第六步，评价淤血灌注，对症治疗

10、心包填塞

1、临床表现

（1）血压下降，主要是由于大量心包积液导致心脏回流血量减少所致。

（2）心音遥远，心脏外大量心包积液使得听诊时心音遥远而低钝。

（3）颈静脉怒张，心包积液造成静脉回流受阻使中心静脉压力升高，颈静脉的血液回流困难而发生压力性扩张。

2、治疗要点

（1）心包穿刺：为缓解心脏受压需要紧急心包穿刺或外科心包切开手术。即使排出少量液体也对挽救生命至关重要。

（2）自救措施：采用头和躯干抬高20~30度、下肢抬高15~20度的休克体位、尽快送医急诊治疗。有条件的应在超声心动图或X线指引下进行急诊心包穿刺。