心脏听诊：理论到临床，一篇搞定！

一、心脏视诊

（1）病人取仰卧位、充分暴露胸部。检查者两眼与受检者的胸廓平齐，切线位观察心前区。

（2）看：胸廓有无畸形，主要指的是心前区有无异常隆起或凹陷。

①若无特殊，可口头报告：胸廓无明显畸形，心前区未见异常隆起或凹陷。

②胸廓畸形较为常见的是：鸡胸、漏斗胸、桶状胸、扁平胸。

（3）看：心尖搏动情况，是否看得见搏动？搏动的位置、强度、范围、节律、有无负向心尖搏动。

①坐位时，正常人的心尖搏动一般是位于第五肋间左锁骨中线内0.5～1.0 cm处，距正中线约7.0～9.0 cm，搏动范围直径约2.0～2.5 cm。

②体胖者或女性乳房垂悬时，心尖搏动不易看见。

③（示例）可口头报告：心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，强度一般，范围约2cm，节律整齐，未见负向心尖搏动。

（4）看：心前区其他部位有无异常搏动，例如剑突下搏动？

①胸骨左缘第二肋间搏动:见于肺动脉高压或肺动脉扩张时，有时也可见于正常青年人。

②胸骨右缘第二肋间及胸骨上窝搏动 :见于升主动脉瘤及主动脉弓瘤。

③胸骨左缘第三、四肋间搏动:可见于右心室肥大或瘦弱者。

④剑突下搏动:可为右心室的搏动（心脏垂位或右心室肥大），也可为腹主动脉搏动（正常的腹主动脉搏动或腹主动脉瘤）所致。

⑤（示例）可口头报告：心前区未见异常搏动。

二、心脏触诊

（1）被检者完全暴露胸部，取仰卧位或坐位。全手掌->手掌尺侧->指腹，轻贴于胸壁上。

（2）触：心尖搏动(验证视诊）

①（示例）做出动作后，口头报告：心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5处，强度一般，范围约2cm，节律整齐，未触及震颤。

（3）触：有无震颤

①用小鱼际，在各瓣膜区依次触诊

②胸骨右缘第2肋间震触及收缩期震颤：可见于主动脉瓣狭窄

③胸骨左缘第2肋间触及收缩期震颤：可见于肺动脉瓣狭窄

④胸骨左缘第3、4肋间触及收缩期震颤：可见于室间隔缺损

⑤心尖部触及舒张期震颤：可见于二尖瓣狭窄

⑥胸骨左缘第2肋间（及其附近）触及连续性震颤：可见于动脉导管未闭。

⑦（示例）做出动作后，口头报告：各瓣膜区未触及震颤。

（4）触：有无心包摩擦感

①嘱被检查者坐位稍前倾，屏住呼吸（呼气末最佳），在胸骨左缘第4肋间触诊。

②（示例）做出动作后，口头报告：未触及心包摩擦感。

三、心脏叩诊

（1）被检者完全暴露胸部，通常取平卧位（也可坐位），平顺呼吸。左手中指/叩诊板指与心缘垂直（与肋间平行）。采用间接叩诊法，叩诊音 由清变浊时，标记。做出动作即可，一般不用口述。

（2）先叩左界。从心尖搏动最强点外2～3cm处开始。自外而内。用笔标记。

（3）自下而上，叩至第二肋间。

（4）然后叩右界。先叩出肝上界。于其上一肋间始，自下而上，叩至第二肋间。

（5）再标出前正中线和左锁骨中线，测量各距离。左锁骨中线距前正中线通常为8～10cm。

四、心脏听诊

（1）指出5个心脏瓣膜听诊区及其听诊顺序

①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区。

②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。

③主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间。

④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间。

⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。

（2）听诊半分钟后，口头表述心脏听诊主要内容

①心率（80次/分）

②心律（齐？不齐，可闻及早搏6次/分）

③心音改变（正常？S1亢进？P2固定分裂？)

④额外心音（奔马律？开瓣音？肿瘤扑落音？心包叩击音？）

⑤心脏杂音（正常、异常）

⑥心包摩擦音（未闻及？可闻及？）

（3）如果有心脏杂音，进一步描述。

①杂音的听诊部位和传导 

②杂音出现的时间 

③杂音的强度 

④杂音的音调和音色 

⑤一些引起血流动力学改变的因素对杂音的影响

经典杂音有：

①二尖瓣关闭不全：心尖区（二尖瓣区）闻到粗糙的响度在3/6以上的吹风样杂音，持续时间长，可占全收缩期并向左腋下传导。

②二尖瓣狭窄：二尖瓣区舒张中-晚期，隆隆样杂音，递增型，常伴有震颤，杂音较局限，不传导。

③主动脉瓣狭窄：主动脉瓣第一听诊区收缩期粗糙的喷射性杂音，向颈部传导，常伴有震颤。

④主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣第二听诊区舒张早期可听到递减型的叹气样杂音（或泼水样杂音）。

⑤动脉导管未闭：在胸骨左缘第2肋间听到粗糙响亮的机器转动样杂音，持续整个收缩期与舒张期，常伴有震颤。

⑥室间隔缺损：胸骨左缘第3、4肋间收缩期杂音。

（4）心包摩擦音，在胸骨左缘第4肋间听，嘱患者屏住呼吸（应仍然存在），嘱患者坐位前倾（更容易听到），动作做出来，并且口述：未闻及心包摩擦音。

五、外周血管检查

（1）三个手指进行触摸

（2）触诊脉搏：触诊右桡动脉、右足背动脉，以及两侧对比，大约半分钟，口述：

①脉率（80次/分）

②脉律（齐？不齐？脉搏短拙）

③强弱

④两侧是否对称

（3）周围血管征-触诊

①毛细血管搏动征：用手指轻压病人指甲床末端，或以干净玻片轻压病人口唇黏膜，如见到红白交替的、与病人心搏一致的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征。意义：脉压差增大。动作做出来，口述：毛细血管搏动征阴性。

②奇脉：检查者触诊病人桡动脉，观察病人吸气时是否脉搏明显减弱。可见于心包填塞、缩窄性心包炎等。动作做出来，口述：未触及奇脉。

③水冲脉：检查者用手紧握患者手腕掌面，将患者的前臂高举过头，仍触知到脉搏骤起骤降，急促而有力。意义：脉压差增大。动作做出来，口述：未触及水冲脉。

（4）周围血管征-（听诊的）枪击音和杜氏双重杂音

①将听诊器体件放在股动脉（或肱动脉）表面，可听到与心跳一致的“嗒-嗒-”音，称为枪击音。

②如再稍加压力，则可听到收缩期与舒张期双重杂音，即杜氏双重杂音。

③意义：脉压差增大（主动脉瓣关闭不全、发热、贫血、甲亢等）

④动作做出来，口述：未闻及枪击音和杜氏双重杂音。

（5）血管杂音（静脉杂音、动脉杂音）：将听诊器体件放在脐周、中腹部、左右上腹部。动作做出来，口述：未闻及腹部的静脉杂音及动脉杂音。

①腹部（脐周）闻及连续性嗡鸣音，提示门静脉高压。

②腹部闻及收缩期杂音，提示腹主动脉狭窄或腹主动脉瘤（中腹部），或肾动脉狭窄（左右上腹部）。