胰腺囊性疾病诊治指南(2015)

SCN良性多见，预后良好，通常建议对患者进行监测和随访，当肿瘤最大径>6 cm应积极手术治疗。即使肿瘤最大径<6 cm，若出现以下危险因素亦应行手术治疗：(1)相关症状(如腹痛、肿块压迫、黄疸、呕吐等)；(2)肿瘤位于胰头部；(3)无法完全排除恶变；(4)出现侵袭性表现，如肿瘤侵犯周围组织(血管、胰周淋巴结等)。如为浆液性囊腺癌则需手术治疗，术后仍可长期生存。SCN一般不需要清扫胰周淋巴结。

MCN具有恶变潜能，因此术前明确诊断的MCN患者均建议手术治疗，尤其有以下几种情况之一者：(1)病灶引起相关症状；(2)存在壁结节、实性成分或囊壁蛋壳样钙化者；(3)肿块最大径>3 cm；(4)囊液细胞学检查证明或提示恶性可能。尽管恶性MCN的淋巴结转移率较低，但对于术中快速冰冻病理提示恶性者，或术中探查发现肿瘤侵及邻近器官、有周围淋巴结转移时，可行联合器官切除及区域性淋巴结清扫术。此外，由于部分最大径<3 cm的MCN术前影像学检查难以与SCN或分支胰管型IPMN相区分，无法明确诊断，因此，对于存在严重合并症的高危、高龄患者，也可采用先随访，待出现危险因素再行手术的治疗方式。

主胰管型IPMN因具有较高的恶变概率，均建议手术治疗。主胰管型及混合型IPMN，由于肿瘤在胰管内纵向生长，为保证肿瘤的完整切除，建议常规行术中快速冰冻病理证实切缘阴性(亦有国外文献称保证切缘低或中度异型增生即可)。若存在以下情况，则需扩大切除范围甚至切除整个胰腺：(1)切缘阳性；(2)切缘显示中高度异型性增生；(3)术中快速冰冻病理无法明确需进一步检测者。

对于分支胰管型IPMN，由于不侵犯主胰管且恶变倾向相对较低，因此，最大径<3 cm者可随访观察。但具有以下恶变高危因素时，需积极手术处理：(1)肿瘤最大径>3 cm；(2)有壁结节；(3)主胰管扩张>10 mm；(4)胰液细胞学检查发现高度异型细胞；(5)引起相关症状；(6)肿瘤快速生长≥2 mm/年；(7)实验室检查结果显示CA19-9水平高于正常值。主胰管扩张5～9 mm的患者如合并其他危险因素，根据情况亦可积极手术治疗。对于存在严重合并症的高危、高龄患者，若仅存在肿瘤最大径>3 cm一项高危因素，则可继续观察，但随访频率应相应增加。

所有的SPN均推荐手术治疗。如肿瘤较小，包膜完整且与周围组织界限清楚可行局部剜除术。对周围组织有明显侵犯者，应当扩大切除范围以减少术后复发。因极少发生淋巴结转移，故不必常规清扫胰周淋巴结，胰体尾部肿瘤亦可保留脾脏。SPN无论行根治术与否均存在远处转移或复发可能性，但即使出现远处转移或复发，仍建议积极手术治疗，预后相对较好。

可行胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、Beger手术或钩突肿物局部切除术。具体应根据病变所在胰头部位及术者水平而定，必要时清扫胰周淋巴结。

可行远端胰腺切除术。其中肿瘤距离脾血管有间隙或易于分离者可行保留脾脏的胰体尾切除术，肿瘤较大或有壁结节和(或)蛋壳样钙化及高度怀疑恶变者，应行胰体尾联合脾脏切除术，同时需清扫周围淋巴结。在保留脾脏的胰体尾切除术中，根据肿瘤与脾血管的关系及血管受累情况，若胰体尾部的病变与脾血管粘连，难以从脾血管上将其分离，则可以采用切除脾血管的保脾胰体尾切除术(Warshaw法)治疗。对于保留脾血管的保脾胰体尾切除术(Kimura法)，应把握好适应证。

推荐行胰腺中段部分切除术。此类手术虽能最大限度地保留胰腺内外分泌功能，但术后并发症发生率尤其是胰瘘发生率高于胰十二指肠切除术及胰体尾切除术。

可行单纯肿瘤剜除术。沿被膜局部切除肿瘤，尽可能少地破坏正常胰腺组织。但应注意该术式只适用于病变为良性、肿瘤较小、位置表浅、距主胰管有一定距离时。

多病灶性IPMN或MCN常见，可行全胰切除术。因其手术风险大、并发症多、术后生活质量严重下降，需谨慎选择。如病灶仅限于胰头和胰尾，而胰腺中段组织正常，也可行保留胰腺中段的胰头胰尾切除术。但对于有胰腺癌家族史的多灶性IPMN，应积极行全胰切除术。

近年来，包括机器人手术在内的腔镜技术发展迅猛，微创技术在PCN的治疗中被越来越多地应用。外科手术总的原则是彻底切除肿瘤、保护胰腺内外分泌功能，术中要全面探查胰腺，必要时使用超声定位，以避免小病灶的遗漏，并判断肿瘤与主胰管的关系。PCN虽然发病率总体较低，但近年来随着检出率的增加，越来越受到临床医师的重视。此类肿瘤大多为良性或低度恶性，手术切除即可治愈，但手术并发症发生率一直较高。因此，严格把握手术指征，遵循诊治路径(图3)，结合目前的手术临床证据和不同患者的具体情况，制定合理的手术干预方案，对患者创伤最小而疗效最大化始终是制定治疗方案的基石。

图3

四种常见胰腺囊性肿瘤的治疗策略