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单孔道经囊多处引流治疗多亚腔胰腺包裹性坏死

2014-06-03 佚名 医学论坛网

一项日本研究表明,单孔道经囊多处引流(SGTMD)技术可用于治疗难治性多亚腔胰腺包裹性坏死(WON)。研究纳入2006年3月至2013年2月间就诊于东京医科大学医院的14例胰腺假性囊肿患者和54例胰腺WON患者。引流指征为感染性及伴有积液增加和(或)症状加重的无菌性胰腺假性囊肿和WON。所有患者最初均接受单孔道技术(SGT)引流并放置1根或多根塑料支架或自膨式金属支架(SEM)。对初始引流无效者,

一项日本研究表明,单孔道经囊多处引流(SGTMD)技术可用于治疗难治性多亚腔胰腺包裹性坏死(WON)。研究纳入2006年3月至2013年2月间就诊于东京医科大学医院的14例胰腺假性囊肿患者和54例胰腺WON患者。引流指征为感染性及伴有积液增加和(或)症状加重的无菌性胰腺假性囊肿和WON。所有患者最初均接受单孔道技术(SGT)引流并放置1根或多根塑料支架或自膨式金属支架(SEM)。对初始引流无效者,据囊腔形态和位置进行直接内镜下坏死组织清除术(DEN)后或无DEN直接多孔道技术(MTGT)或SGTMD治疗。治疗评估指标包括操作成功、临床成功(症状或炎症消退,无论积液多少)及不良反应。

结果显示,共有5例胰腺WON患者接受SGTMD治疗,其中2例为初始SGT引流无效后直接进行SGTMD治疗,另3例为DEN治疗后仍存在炎症者。所有患者的胰腺WON均存在主腔和2个以上亚腔,并放置1或多根鼻囊肿引流管,2例患者同时放置1或多个内引流塑料支架。SGTMD操作成功率达100%,患者症状和炎症消失,未出现不良反应。3例患者由于治疗后仍残留相对较大的亚腔,故放置塑料支架以避免炎症复发。平均随访601天,未出现炎症复发。

胰腺WON是一种成熟的、包含胰腺和(或)胰周坏死组织、具有明显炎性包膜界限的囊实性结构,多发生于急性胰腺炎起病4周后,可分为无菌性WON和感染性WON。

一般来说,无菌性WON可经保守治疗治愈,感染性WON则须采取干预治疗。既往多采用传统的开腹坏死组织清除术,但其创伤性大,并发症多,死亡率较高。近年来,随着内镜等微创技术的发展,多种非外科治疗手段相继出现。

经皮穿刺置管引流术(PCD) 采用CT或超声引导下PCD治疗感染性胰腺WON,可明显缓解患者临床症状,减轻炎症,延缓手术甚至避免不适当的过早手术。对于部分感染性胰腺WON患者,单纯PCD即可达到治愈。对于PCD后仍须进行坏死组织清除术的继发感染者,延迟手术也可改善其预后。但PCD通常须反复多次穿刺,胰瘘等并发症的风险增加。内镜下坏死组织清除术 通过在邻近胰腺的胃肠道壁造口,内镜直接进入腹腔内将坏死灶清除,是一种经自然腔道内镜手术。清除坏死灶后,常须放置2~3个双猪尾支架或覆膜支架引流,并留置鼻囊肿引流管进行灌洗。该方法治疗感染性胰腺WON的成功率为73%~81%。

超声内镜(EUS)引导下穿刺透壁支架引流术 该方法正逐步取代单纯内镜下穿刺引流术,其一般选择在胃或十二指肠后壁置入1根或多根引流管至坏死腔中,利用EUS确定穿刺深度,寻找最佳穿刺点,准确避开大血管,减少出血几率。由于胰腺WON通常存在坏死碎屑,易在液体积聚处出现多个分隔,单纯穿刺透壁支架引流的作用较局限,联合内镜下坏死组织清除术,对坏死腔的引流更为充分,对坏死灶的清除也更为彻底。

该研究中,日本学者尝试了一种新的技术――SGTMD,实现了仅内镜下干预治疗难治性多亚腔胰腺WON。该研究显示,对于难治性多亚腔胰腺WON,SGTMD是一种有效且较为安全的治疗方法。

然而,该研究是一项回顾性研究,试验设计为非随机对照、单中心,且纳入的样本量有限,其结论需要更多大规模的人群队列随机对照试验的进一步证实。

胰腺WON的治疗方案多样,其中EUS引导下穿刺透壁置管引流术(包括MTGT和SGTMD)、内镜下坏死组织清除术等内镜介入技术开启了微创治疗的新起点,但内镜技术较为复杂,一方面对病例的选择性高,另一方对临床医师的操作要求高,在国内普及程度远不及日本、欧美等国家。今后,应进一步细化内镜治疗的适应证,加强内镜医师的规范化技术操作培训,优化治疗方案,进一步提高治疗疗效和安全性,逐步在临床上广泛推广应用内镜治疗。

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