医疗案例丨为何患者透析途中突然死亡
2019-07-08 医法之间 健康界
案情回放成某因肾病综合症于2012年5月8日到北大医院肾内科住院治疗，入院诊断为肾病综合症复发、急性肾损伤、瓣膜病、病态窦房结综合征、心衰III级、双侧颈动脉斑块形成、高血压III级极高危。5月16日，患者安装人工永久起搏器后转入病房。5月25日，因考虑治疗肾病综合征合并急性肾损伤，经患者及家属同意，开始予急诊床旁血液透析治疗。6月7日上午10点，患者于透析室行血液透析治疗，透析过程中出现憋气
案情回放
5月16日，患者安装人工永久起搏器后转入病房。5月25日，因考虑治疗肾病综合征合并急性肾损伤，经患者及家属同意，开始予急诊床旁血液透析治疗。6月7日上午10点，患者于透析室行血液透析治疗，透析过程中出现憋气，心电监护示血压低，指尖氧饱和下降，予地塞米松、多巴胺静推，加大吸氧流量，氧合无明显改善，予无创辅助通气，联系麻醉科气管插管。14时04分，血压测不出，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径5mm，瞳孔对光反射消失，予升压、扩容、气管插管、呼吸机辅助通气、间断吸痰、补液等治疗。经抢救无效，于17时46分临床死亡。死亡诊断为：肾病综合征，急性肾损伤，心脏瓣膜病，主动脉瓣重度狭窄、二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，左室肥厚，心功能Ⅳ级（NYHA），心源性休克，发热原因未明，肺部感染可能性大，病窦综合征，永久起搏器植入术后，高血压病3级（极高危组），右侧小腿肌间静脉血栓形成，浆细胞病，中度贫血。
争议
患方认为6月7日中午12：30左右，北大医院曾给给患者输血，患者死亡后，家属要求对疑似引起患者过敏的血袋进行封存，但医院称血袋内已无残血，这与生活常识不符。当时血库中尚有0.5ml血样，现在已经处理，没有检测对象，应当由医院负责。
患方家属陈述，12：40监护提示患者血氧饱和度下降到89，开始报警，之后血氧饱和度持续下降，根据家属观察13：00为84，13：04为78，但病历中记载13：00记录的血氧饱和度为99，认为院方篡改、伪造了记录。
患方认为抢救记录记载患者憋气的时间与事实不符，发生憋气时医生没进行任何处理，不除外因为输血导致过敏性休克引起心衰而死亡。
院方则认为，输血袋内确实没有残留血，虽然血库有0.5ml血样，因为患方没有提出封存和检验的要求，已经按工作规范处理了血样。
关于记录的问题，13：00仪器记录的血氧饱和度为78，与抢救记录一致。血透记录单手写纪录为99，系护士进行的记录，可能因为搬动患者身体，体位发生变化导致，时间点也存在差别，并非伪造病历。而患者死亡的原因应该以病历记载为准，医院对这方面质疑不予认可。
鉴定
法大法庭科学技术鉴定研究所审查后认为，输入血浆制品是否合格及适配问题超出其自身技术条件和鉴定能力，决定不予受理。
北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心受理后，在听证会中因患方家属对病历材料中分析记录的成某死因存在异议，也未能将患者尸体进行解剖，真正死亡原因难以完全确认，无法继续进行鉴定，决定予以中止。
北京天平司法鉴定中心鉴定后认为：1、医方在患者入院后予中药及对症扩容、利尿治疗，并完善相关检查，予血液透析、抗凝、会诊、抗感染、间断输血等对症支持治疗，符合医疗常规。患者临床诊断基础疾病多，医方予多次抽血化验监测患者病情，符合医疗常规。2、现有医疗资料显示，医方于5月27日、6月5日为患者输血前曾输注10%葡萄糖酸钙10ml，6月7日输血前无输注葡萄糖酸钙的记录，医方在为患者输血前曾使用过钙剂，不除外患者存在过敏体质，6月7日患者输血后出现憋气、血压下降等情况，不除外出现过敏反应。医方未在输血前行有效的抗过敏预防措施，存在过失。输血后血袋应保留1天，以便必要时化验检查。3、根据监护仪记录，患者12：30、12：35血氧饱和度分别为95、93，12：40为89，此时应引起医生注意。此外，患者输注血浆时，透析室仅有一名进修医生在场，是透析室当班负责医生，后经家属找医生，二线医生吕某到达现场实施抢救，该事项属医院管理问题。4、患者经临床抢救无效死亡，因未行尸体解剖，根据现有医疗资料，考虑死亡原因为心源性休克死亡可能性大，但不排除患者出现过敏反应。综上，北大医院对患者成某诊疗过程中存在过失，与患者死亡之间存在因果关系，属次要责任。根据现有医疗资料，医方在诊疗过程中不存在过度医疗的问题。
审判
北京市西城区人民法院审理后认为，医患双方均认可当时血袋内已无残留血浆，根据患方提供的录音可证实医生已将上述血样情况告知患方，并告知其可以检测，但患方未提出检测。根据现有证据可证实，患方的确向北大医院提出过封存输血袋。因此，如果北大医院当时提供的输血袋没有残留血不符合常规，应由北大医院承担不利后果。该问题已由专业机构进行评价。根据患者的死亡医学证明，以及医患双方解决纠纷过程中的录音等证据可证实院方已将患者临床死亡原因告知患方，患方应了解与其认可的死亡原因不一致，且可以通过尸检查明真实死因，患方不同意进行尸检可以理解，但应当承担其相应的后果。
但对于病历中记载的血氧饱和度的争议，法院认为监护仪记录数据为客观数据，手写数据与其有矛盾应视为无效。
综合上述争议和鉴定意见，酌定北大医院承担30%责任，赔偿患方各项损失合计13万余元。
总结
本案中关键点有两个，一是对于尸检权利的告知是否一定要以书面告知为准，二是患者是否死于输血反应。
一、关于尸检权利的告知，根据现行的《医疗纠纷预防和处理条例》，尸检的选择权在于患方家属，无论患方是否之前已经知道事项，或者根据其职业特点应当知道尸检的意义，院方都必须告知其尸检的事项。此处说的告知其实并没有严格规定采取书面的形式，但是我们一直主张要进行书面告知是采取了一种证据思维，作为医方单方面承担的告知义务，采用书面形式无疑的最稳妥可靠的。但为何本案中未进行书面告知仍然认为医方履行了义务？关键在于告知过程进行了录音，且患方对于接到过告知一事进行过承认，虽然事后又说没有接到过告知，但承认一事已经记入了庭审笔录，前后说法不一也降低了陈述的证明力，综合各项证据最终法官判定尸检告知已经履行，患方不同意才未进行。但本案在这方面是特例，实务中还务必以书面告知为主。
二、关于输血的问题，6月7日患者输血后出现憋气、血压下降、心律不齐等临床表现，不除外出现过敏反应。心源性休克与过敏性休克的鉴别存在困难。患者存在贫血、心律失常、容量不足及电解质紊乱等基础性疾病，可以导致心衰的发生。但是患者6月7日输血后亦存在低血压、心律不齐、呼吸困难等过敏反应的表现。不排除6月7日前患者存在过敏体质。
而另一个关键点是葡糖糖酸钙，输血前输注葡萄糖酸钙有两个目的，一是用于治疗低钙血症，二是用于预防输血反应。人民卫生出版社《外科学》第八版、人民军医出版社《内科危重症诊治指南》、《医生专用药物手册》、《药物预防输血反应的对比观察》等医学文献均对该问题有所阐述。患者输血前亦存在低钙血症。北大医院在5月27日-6月5日期间给患者输血前均给予10%的葡萄糖酸钙，考虑到了患者有低钙血症及预防过敏反应，但6月7日输血前未考虑应用。葡萄糖酸钙有两个功能，一是钙剂，另一个是预防过敏的作用，可代替其他抗过敏药物。
综合来看本案的审判结果也是在平衡多方利益，患者基础病非常严重，医方也确有一定的缺陷，最终按30%责任结案，患者也年龄较大，赔偿金额并不多。但是我认为这不是法律应该做的事，如果有错就负责，如果没错就还他清白，这需要在深化司法改革的路上共同寻找。
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