NEJM：高能营养液+高热卡有优势吗？
2018-12-09 杨中华 脑血管病及重症文献导读
对于危重病患者，指南推荐能量的摄入和能量的消耗应该匹配，以预防能量能量的不足，因为这与不良预后有关。患者入住 ICU 后通常会早期开始肠内营养，肠内营养配方的能量组成大约为1kcal/ml，并按照1ml/kg/h 的速度输注。受到胃肠道耐受性和因手术禁食的影响，患者往往仅仅能够摄入不足推荐能量60%的场内营养。
对于危重病患者，指南推荐能量的摄入和能量的消耗应该匹配，以预防能量能量的不足，因为这与不良预后有关。患者入住 ICU 后通常会早期开始肠内营养，肠内营养配方的能量组成大约为1kcal/ml，并按照1ml/kg/h 的速度输注。受到胃肠道耐受性和因手术禁食的影响，患者往往仅仅能够摄入不足推荐能量60%的场内营养。
危重病后能量摄入和预后之间关系文献的结果是矛盾的。一些研究报道增加摄入能够改善预后，然而其他研究提示短时间内能量摄入低于推荐目标-也称"允许性喂养不足（ permissive underfeeding ）"（每天大约1000kcal）或 trophic feeding（每天大约400kcal）-与不良作用无关。增加摄入也有报道是有害的，即使静脉营养而不是肠内营养。很多涉及能量摄入研究的效能不足，缺乏盲法，未按照推荐意见给予全能量摄入。因此，能量摄入对预后的影响尚不清楚。
2018年11月 NEJM 上公布了 TARGET 临床试验结果。TARGET试验为澳大利亚和新西兰两个国家参与的多中心双盲随机临床试验，目的在于验乞接受机械通气患者肠内接受更多的热量（高热卡配方）能够改善90天生存率。
纳入的患者来自46家 ICU，纳入的患者随机给予高能配方肠内营养液（1.5kca/ml）或常规肠内营养配方（1kcal/ml），都按照1ml/kg（理想体重）/h 的速度进行喂养。营养支持时立即或12h 内开始试验，持续28天（ICU 期间）。主要终点为90天全因死亡。
该研究共分析了3957例患者（改良 ITT 分析），其中1.5-kcal 组1971例，1.0-kcal 组1986例。试验期间内摄入肠内营养的总体积类似；然而，1.5-kcal组比1.0-kcal 组接受了更多的能量，1863±478 kcal/d vs. 1262±313 kcal/d，差异为601 kcal/d（95% CI, 576 to 626）；两组蛋白每天摄入量没有差异。90天时，1.5-kcal 和1.0-kcal组的死亡率分别为26.8%和25.7%（RR, 1.05; 95% CI, 0.94 to 1.16; P = 0.41）。在七个预先设定的亚组分析中，取得了类似的结果。高热卡摄入对以下参数没有影响：生存时间，器官支持，存活的天数，转出 ICU，出院，或未接受器官支持，或感染并发症，或不良事件。
最终作者认为对于机械通气的患者来讲，采用高密度肠内营养配方并未提高患者的90天生存率（vs 常规肠内营养配方）。
原始出处：
The TARGET Investigators, for the ANZICS Clinical Trials Group. Energy-Dense versus Routine Enteral Nutrition in the Critically Ill. NEJM. Nov 2018.
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