乳腺癌局部区域治疗策略——走向精细

　　陈佳艺

　　在3月18日召开的乳腺癌局部治疗专场，各国同行就乳腺癌局部治疗热点问题进行了互动交流。

　　部分乳腺加速照射

　　部分乳腺加速照射（APBI）的技术选择有精确外照射、近距离插植治疗、水囊导管及术中放疗。其中采用X线术中放疗的TARGIT-A研究表明，术中放疗组和外照射组4年局部复发率分别为0.95%、1.20%。该研究长期结果如何，让我们拭目以待。

　　美国放射肿瘤学会（ASTRO）和欧洲放射肿瘤学会（ESTRO）针对APBI的专家共识虽不完全一致，但在定义“低危”患者方面可供借鉴（见表）。

　　*两者对“低危”人群定义的共同要求包括：单中心病灶、浸润性导管癌或其他预后好的浸润性癌、无淋巴脉管侵犯和广泛导管内成分（EIC）、切缘阴性（＞2 mm）、无新辅助化疗、不限组织级别、不包括单纯导管内癌、腋窝淋巴结阴性、允许合并小叶癌成分。

　　“大分割”全乳照射

　　全乳照射也在往“大分割”方向努力。大分割方案缩短疗程、节约资源、更多患者可接受保乳治疗的优点显而易见。但该方案亦为双刃剑，若应用不合理，也会增加正常组织的损伤，如靶区不均匀，高剂量区乳房皱褶或腋尾会增加纤维化危险，心脏过多在照射区内也可能增加长期损伤。

　　已完成的相关临床Ⅲ期研究几乎均选择低危患者，大部分靶区不包括淋巴引流区。ASTRO专家共识推荐T1-2N0保乳患者、年龄≥50岁、无辅助化疗、在二维治疗计划的中心平面剂量落差不超过±7%的患者可行大分割治疗。

　　瘤床剂量追加

　　EORTC Boost研究结果证实，瘤床加量可降低各个年龄组患者约50%的复发率。因此，哈里斯（Harris）教授提出，新的大分割相关研究不可避免地面临瘤床加量问题，其与全乳照射究竟是同期还是序贯仍是今后研究的方向。另外，对于整合淋巴引流区照射，包括切除术后大分割放疗的研究，技术上仍须更完善，随访时间须更长。

　　局部区域复发后治疗

　　温奇尼（Vincini）教授阐述了乳腺癌局部区域复发后的治疗策略。保乳术后的复发可归为3类：① 无远处转移的孤立性复发（60%）；② 复发同时伴转移（10%）；③ 复发后转移可能性显著增加（30%）。40%的患者可从积极的全身治疗中获益，60%的患者只需局部挽救治疗。

　　目前对于局部区域复发患者的全身治疗，尤其是化疗的价值仍不明确。孤立胸壁复发者须手术联合全胸壁及锁骨上放疗以提高局部控制率。曾接受过术后放疗患者的复发仍是个难题，须综合治疗团队寻找有效的治疗策略。

　　(复旦大学附属肿瘤医院 陈佳艺 发自瑞士圣加仑)