5个“不等于”，专家带你看懂抗血小板治疗的争议与未来！
2018-06-03 YC 医学界心血管频道
上海市医学会、上海市医学会心血管分会主办的“第十二届东方心脏病学会议（OCC 2018）”可谓是心血管界的一大学术盛宴，在6月1日的学术分享中，沈阳军区总医院韩雅玲教授结合中国抗血小板治疗现状、抗血小板治疗争议和抗血小板治疗未来前景三个方面分析了抗血小板治疗现状与争议，现将演讲整理成文，以飨读者。
上海市医学会、上海市医学会心血管分会主办的“第十二届东方心脏病学会议（OCC 2018）”可谓是心血管界的一大学术盛宴，在6月1日的学术分享中，沈阳军区总医院韩雅玲教授结合中国抗血小板治疗现状、抗血小板治疗争议和抗血小板治疗未来前景三个方面分析了抗血小板治疗现状与争议，现将演讲整理成文，以飨读者。
1.中国抗血小板治疗现状
韩雅玲教授首先分析了“中国式”抗血小板治疗的现状，OPT-CAD研究是一项大规模的前瞻性研究， 共入选了14032例冠心病人，目前正在进行5年随访。研究结果显示：全部冠心病患者与ACS患者一年内P2Y12受体抑制剂的应用均呈明显下降趋势，分别下降至55.6%与58.6%。患者的服药情况堪忧。
图注：OPT-CAD研究结果
2.抗血小板治疗争议
■缺血与出血风险评价模型：经典≠精准
抗血小板药物能够有效防治缺血性疾病，但其也会造成出血的副作用，如何评判缺血与出血的风险，一直是临床探讨的重点问题。首先，国内倾向于通过患者临床特点、冠脉解剖、手术操作、基因分型、种族特点、依从性等预测因素分析判断，而欧美则颁布了一系列血栓/出血评分系统：TIMI风险评分、HAS-BLED评分、GRACE评分、GRUSADE评分、CGA2DS2-VASc评分、DAPT评分等。那么究竟孰优孰劣呢？
韩雅玲教授指出，评价模型中无论是预测因素还是欧美评分系统，都缺乏来自中国人群的大数据支撑，有OPT-CAD研究14032例患者推导并验证，OPT-CAD评分系统与GRACE风险评分对比更适合中国人群。
OPT-CAD评分系统
OPT-CAD评分系统总计257分，包含了年龄(0~71分)、心率(0~36分)、高血压病史(20分)、心肌梗死病史(16分)、缺血性卒中病史(16分)、肾功能不全(21分)、贫血(19分)、低射血分数(22分)、肌钙蛋白升高(23分)、心电图ST段改变(13分)。
在预测1年的缺血事件能力上，推导队列和验证队列的受试者工作特征曲线的曲线下面积分别为0.73和0.72。
OPT-CAD评分系统中，得分0~90分的患者(低危组)缺血事件发生率为1.6%；91~150分的患者(中危组)缺血事件发生率为5.5%；151分以上的患者(高危组)缺血事件发生率为15.0%。较之GRACE评分，OPT-CAD评分在预测缺血事件及全因死亡上，有良好的辨识度(曲线下面积，缺血事件：0.72 vs 0.65，全因死亡：0.79 vs 0.72，P值均<0.001)。
韩雅玲教授表示，未来还需要更多的针对中国人的临床研究来建立更全面的评估系统，指导临床用药和后续治疗。
■血小板功能检测与基因分型：理想≠现实
在理想的情况下，通过血小板功能检测和基因分型，能够有效预测缺血和出血情况的发生，尽量调整用药来让患者保持在安全范围内，CYP2C19功能缺失预测缺血研究结果给这个理想变为现实提供了不少的动力，优化抗血小板治疗（OPT）研究结果现回升优化抗血小板治疗改善ACS患者血小板反应性和临床预后。
但目前对于药物基因组学指导下的DAPT仍有争议：PHARMCLO研究显示高危ACS患者药物基因学方法指导DAPT的死亡明显低于常规治疗组；而ADAPT-PCI研究显示支架植入后的稳定患者根据基因进行药物选择，虽然增加了新型P2Y12受体拮抗剂的应用比例却未能改变临床预后。
图注：上为PHARMCLO研究结果，下为ADAPT-PCI研究结果
血小板功能检测与基因分型指导临床用药治疗仍然需要更多深入的研究。
■“东亚悖论”：东方≠西方
欧美国家对于抗血小板的研究和临床试验结果更多，我们能否直接照搬应用？韩雅玲教授对这种想法予以否定，目前研究已经表明，人种差异明显，东亚人群存在“东亚悖论”：东亚人群CYP 2C10*2等位基因携带者比例高于欧美，但血栓风险更低，同时日本的PRASFIT-ACS研究显示，东亚人群抗血小板治疗中缺血风险较低，出血风险更高，普拉格雷东亚人群只需要欧美用量的1/3。
图注：TRION-TIMI 38研究与PRASFIT-ACS研究
此外，新型P2Y12抑制剂在东亚人群的优势还需要进一步验证。
图注：PLATO研究与PHILO研究结果
■P2Y12抑制剂的选择：喜新≠厌旧
对于P2Y12抑制剂的选择，缺血高危和出血高危并存的情况下又该如何权衡利弊呢？
韩雅玲教授总结，根据TOPIC研究和TROPICAL-ACS研究结果显示，采用新型P2Y12抑制剂与氯吡格雷的转换（降价治疗）ASC患者PCI后长期DAPT氯吡格雷更为安全。
图注：TOPIC研究和TROPICAL-ACS研究结果
2017-ESC-DAPT指南也对P2Y12抑制剂之间的换药策略推荐。
急诊时：
氯吡格雷→普格瑞洛
（替格瑞洛负荷180mg，不用管氯吡格雷服用时间和剂量）
替格瑞洛→氯吡格雷
（氯吡格雷600mg，服用替格瑞洛24小时后）
慢性时（非急诊）：
氯吡格雷→替格瑞洛
（替格瑞洛维持量90mg，bid，服用氯吡格雷24小时后）
替格瑞洛→氯吡格雷
（氯吡格雷600mg，服用替格瑞洛24小时后）
■DAPT疗程之争：总体≠个体
DAPT疗程短些好还是长些好？不同的研究结果给出了不同的答案，这令很多临床医生产生疑惑，2017-ESC-DAPT指南指出，个体化风险评估决定DAPT疗程。
图注：用于决定DAPT持续时间的风险评分
图注：关于P2Y12抑制剂的选择和时间的推荐
要点
对于ASC患者，无论PCI或药物治疗，默认DAPT的疗程应为12个月（I A）。
对于药物治疗的高出血风险患者，应考虑至少1个月的DAPT（IIa C）。
对于置入支架的高出血风险患者，应考虑6个月的DAPT（IIa B）。
在可耐受DAPT且无出血并发症的ACS患者可考虑超过12个月的治疗（IIa B）。
图注：血运重建患者的DAPT持续时间
要点
不管置入金属支架的类型，接受PCI治疗的稳定冠心病患者的DAPT疗程根据出血风险应1~6个月，在缺血风险比出血风险更大的患者可以考虑更长时间的DAPT疗程.。对于CABG治疗稳定型CAD患者，DAPT的建议没有足够的证据。
韩雅玲教授根据各个研究结果总结，目前关于抗血小板治疗争议的应对策略就是进行降阶治疗——
3.抗血小板治疗未来前景
在临床需求的驱动下，抗血小板治疗正不断探索，韩雅玲教授总结了目前已有研究进行的未来目标——
■三联抗血栓治疗减少PCI术后血栓风险
由韩雅玲牵头的一项研究显示，相比于常规的双联治疗（阿司匹林+氯吡格雷），三联抗血栓治疗（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）可减少PCI术后血栓风险。
■CREATE研究显示，涂层可降解DES术后可安全缩短DAPT疗程
■I LOVE IT-2研究DAPT亚组显示，图层可降解DES术后6个月DAPT不劣于12个月DAPT
■ 抗栓研究今后探索：十三五期间研究方向——创建完整的抗栓优化诊、防、治体系和示范平台
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