基于血栓弹力图指导1例获得性V因子缺乏症患者的治疗

1【前言】

获得性凝血因子V缺乏症是由于体内产生凝血因子V抑制物而导致的一种罕见的凝血障碍性疾病。目前尚没有最佳的治疗方案，临床常见治疗方法主要有清除抗体和控制出血；疗效的判断亦缺乏合适的监测指标，传统的凝血项目PT、APTT等明显延长而失去价值，笔者发现评估凝血全貌的血栓弹力图实验，能够一定程度助力疗效评估，指导临床用药，动态判断患者体内出凝血状态。

2【案例经过】

老年患者，女，81岁，8月9日住院行心脏起搏器植入术后伤口持续出血，反复输注新鲜冰冻血浆改善凝血功能、红细胞悬液纠正贫血等治疗1月余，被确诊为获得性凝血因子V缺乏。临床常见治疗方法主要有控制出血和清除抗体。因患者有皮肤瘀斑、皮下血肿、血尿便血等出血表现，应用新鲜冰冻血浆、人凝血酶原复合物等控制出血症状。同时使用糖皮质激素等清除患者体内的凝血因子抑制物或抗体。

诊疗过程：（1）9月8日，患者出现血尿便血，离体血液处于不凝固状态；凝血及血栓弹力图指标均明显异常。

（2）9日至16日，患者每日肌注维生素K20mg及输注人凝血酶原复合物400IU；12日至16日每日分别输注400ml新鲜冰冻血浆。经过一周作用的治疗，血尿便血消失；皮肤瘀斑面积明显减少。16日复查凝血指标依旧明显异常，血栓弹力图指标有所改善，尤其是反映凝血因子功能的R参数。

（3）患者于17日确诊为获得性凝血因子V缺乏症，除继续使用新鲜冰冻血浆、人凝血酶原复合物、肌注维生素K等治疗外；每日口服醋酸泼尼松片20mg，静注人免疫球蛋白10g。21日复查凝血指标依旧明显异常，血栓弹力图指标较前明显改善。

（4）继续目前的诊疗方案，29日复查凝血指标PT有所缩短、APTT明显缩短，血栓弹力图提示体内凝血状态显着改善；患者左侧腋下及其他部位的皮肤瘀斑及青紫消失，皮下血肿消失、伤口愈合。患者自觉饮食、睡眠等一般身体状况良好，自动出院。整个治疗过程中凝血四项、血栓弹力图的变化详见表1。

表1患者凝血及血栓弹力图指标的变化情况

3【案例分析】

本案例报道是血栓弹力图实验指导获得性凝血因子V缺乏患者的诊疗过程，而传统凝血指标PT、APTT等不能够有效评估患者的出凝血状态及用药疗效。

筛查血浆凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性的指标PT以及凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅴ、Ⅹ活性的指标APTT，反映了由凝血“级联”模型评估的体外凝血，可评估凝血因子缺乏情况，反映初始凝血酶生成的时间，但未能反映随后的凝血活动，忽略了内皮细胞、血小板和其他细胞成分在凝血中的作用[1]。凝血因子Ⅴ位于凝血共同途径，抑制物与凝血因子Ⅴ结合，灭活凝血因子Ⅴ活性，PT和APTT均会显着延长。

血栓弹力图是模拟人体内环境下凝血-纤溶的整个过程，能动态分析血小板、凝血因子、纤维蛋白原等血液成分之间相互作用、血凝块形成和纤维蛋白溶解全过程；特别是参数R值反映参与凝血过程所有凝血因子的综合作用。本案例通过血栓弹力图监测患者体内凝血功能的变化，弥补传统凝血项目的不足，值得大家借鉴。

4【案例总结】

治疗获得性凝血因子V缺乏症主要在于控制出血和清除自身抗体抑制物。部分患者无明显出血症状，抑制物可自行消失，多见于牛凝血酶暴露后ＦⅤ抑制物阳性患者，往往无需治疗。对于有出血症状的患者，可应用新鲜冰冻血浆、浓缩血小板、凝血酶原复合物等输注控制出血症状。有２０％的ＦⅤ存在于血小板α颗粒中，因而部分患者输注浓缩血小板止血效果明显。此外，重组人凝血因子ⅤⅡａ对于部分有严重出血症状的患者止血效果较好。

清除抗体或抑制物可应用免疫抑制治疗（如糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤、利妥昔单抗等）、大剂量静脉人免疫球蛋白、血浆置换、免疫吸附治疗等。对于严重出血患者，与血浆置换和免疫吸附治疗相比，免疫抑制治疗起效更快、ＦⅤ抑制物滴度下降亦更为迅速。此外，人免疫球蛋白的应用也可以提高Ⅴ因子活性[2]。

【参考文献】

[1] 傅敏，唐敏，蔡欣怡，et al. 血栓弹力图在动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中的应用[J].中华医学杂志，2022， 29)： 2298-302.

[2] 陈云飞，刘葳，刘晓帆，et al. 获得性凝血因子Ⅴ缺乏症的临床诊治[J].中国临床医学，2017， 24(2)： 5.